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四川省专科医师规范化培训基地 申报表 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 四川省卫生计生委监制 填表说明 1.专科医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。 2.专科医师培训专业设置目录详见表1。因专科医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为利于培训工作的落实，本目录均以科命名。 3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4由培训基地签字盖章后报市州级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 5.表2-2中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。 6.表3-1专业基地基本条件一栏 7.表3-2疾病、临床技能手术种类设备仪器名称应按照《医师规范化培训基地标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 表1 专科医师规范化培训专科设置目录 序号 名称 序号 名称 序号 名称 1 心血管内科 16 泌尿外科 31 放射科 2 呼吸内科 17 烧伤整形科 32 核医学科 3 消化内科 18 神经外科 33 超声科 4 内分泌内科 19 小儿外科 34 临床病理科 5 血液内科 20 耳鼻喉头颈外科 35 检验科 6 肾脏内科 21 麻醉科 36 肿瘤科 7 神经内科 22 小儿麻醉 37 妇产科 8 感染科 23 心血管麻醉 38 全科医学科 9 风湿免疫科 24 体外循环 39 牙体牙髓科 10 小儿内科 25 疼痛医学科 40 牙周病科 11 老年医学科 26 急诊医学科 41 口腔粘膜科 12 普通外科 27 重症医学科 42 口腔颌面外科 13 骨科 28 皮肤科 43 儿童口腔科 14 心血管外科 29 眼科 44 正畸科 15 胸外科 30 精神科 45 口腔修复科 注：本专业目录与代码仅限于专科医师规范化培训工作使用。 表2-1 培训基地（医院）基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“√”） 类别 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 等级 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他： 注册登记类型 公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 2.培训基地（医院）相关经验： 是否为住院医师规范化培训基地医院 □是 □否 开展住院医师规范化培训工作年限 年 现有住院医师规范化培训专业基地数 个 是否有内科和外科住院医师规范化培训基地 □是 □否 3.基本条件: 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 4.教学资源： 教室 总面积： 平方米 间数： 间 电化教学设备（名称、数量，可另附表） 临床技能模拟 训练中心 总面积： 平方米 模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）： 计算机数量 台 计算机信息检索系统与网络平台 □有 □无 图书馆藏书 种类： 种 数量 万册 外文期刊 种类： 种 表2-2 培训基地（医院）基本情况表 5.组织管理： 培训领导小组 □有 □无 专家委员会 □有 □无 培训管理职能部门 □有 □无 专职管理人员 □有 □无 专业基地管理 主任负责制 □有 □无 专/兼职秘书 □有 □无 住院医师规范化培训组织管理机构及职责： □有 □无 6.培训制度： 请提供现有专科医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、培训质控、教学管理、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案 、专科医师规范化培训工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系。 可另附表。 7.支撑条件： 培训基地经费补贴（基地建设、师资带教） □有（金额： 元/年）□无 培训对象效益工资不能低于2000元/人/月，且培训对象的效益工资