17. 朱明軍教授從脾論治心律失常經驗.docVIP

朱明軍教授從脾論治心律失常經驗 彭廣操1指導老師：朱明軍2 （1.河南中醫學院2007級碩士研究生，河南 鄭州450008 2.河南中醫學院第一附屬醫院主任醫師） 【關鍵詞】心律失常從脾論治朱明軍 心律失常指心臟衝動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，是心動過速、心動過緩、期前收縮、房顫、傳導阻滯、預激綜合症等多種疾病的總稱，可由冠心病、心肌病、先天性心臟病、肺心病、心力衰竭等引起，也可無明確基礎心臟疾病，總屬中醫「心悸」、「怔忡」、「脈結代」等範疇。臨床常表現為心慌不能自主，驚恐不定，伴見胸悶氣短、頭暈目眩、倦怠乏力、少寐多夢、脘痞納差、汗出肢冷、脈結代等症狀。導師從事醫研二十餘載，以治療心血管病為專長。心律失常臨床從脾論治，往往收到良好的效果。 1 從脾論治依據 1.1 脾臟所化生的水谷精微是心神正常活動的物質基礎 心主血藏神。心神有賴心血的滋潤濡養。心血的生成則靠脾所化生的水谷精微入於脈中，變化所成。正如《靈樞．決氣》上說：「中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。」因此脾散精轉輸，「灑陳於六腑」，「和調於五臟」，功能正常，則血生有源，神有所養，「故主明則下安，以此養生則壽」。若脾氣虛弱，生化乏源，血虛而心無所主，則心悸不寧。 1.2 脾臟所生痰濕是心神被擾的重要病理因素 正常生理情況下，人體所攝入的水液需經過脾的吸收和轉化佈散全身，發揮濡潤作用。多餘的水液則通過肺的宣降和腎的蒸騰氣化轉化為汗、尿等排出體外。水濕之邪在體內無以停留，痰飲則無以成形。《醫宗必讀》謂：「脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。」一旦脾氣虛弱，運化失職，升降失常，清濁不化，水濕停蓄，凝聚日久而成痰。或脾本無虛，過食肥甘酒醴，生冷辛辣，或久居濕地，或勞逸失度，或七情所傷，損傷脾胃，脾氣漸虛，水谷、水濕無以運化，痰由內生。正如《醫學入門》所言：「痰飲……皆因飲水及茶酒停蓄不散，再加外邪，生冷，七情相搏成痰」。痰既已成，「隨氣升降，無處不到」，「痰居心位，此驚悸之所以肇端也」。 1.3 脾陽虛衰，水飲停於心下，發為心悸是心律失常發生的又一重要病機 《証治匯補．驚悸怔忡》曰：「有停飲水氣乘心者，則胸中漉漉有聲，虛氣流動；水既上乘，心火惡之，故築築跳動，使人有怏怏之狀」。又講「有陽氣內虛，心下空豁，狀如驚悸」，可見一部分患者病發心悸由於中陽不足，水飲停聚心下所致。脾臟通過散精作用，「灌注四旁」，防止水液停聚體內，維持人體水液代謝的相對平衡。若脾陽虛衰，不能治水，水飲內停，影響及心，往往擾亂神明，出現心悸不寧之症。《景岳全書．腫脹》道：「蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。」三臟皆可影響水液代謝，脾制水生金，因此水飲皆可從脾而治。 2 導師經驗 導師認為，心律失常的發生多以虛為主，痰濕水飲等病理因素可相夾合而為病，病機總屬本虛標實。從脾論治既補心脾氣陽之虛，又制水飲痰濕之患，可奏一舉兩得之功。臨床辨証常分為三型： 2.1 心脾虧虛，心神失養 症見：心悸怔忡，面色無華，頭暈健忘，倦怠乏力，食少腹脹，舌淡，脈細弱。治宜：益氣補血，養心安神。方用歸脾湯加減。常用方藥：党參、炒白朮、當歸、山萸肉、龍眼肉各15g，黃芪、炒棗仁、神曲各20g，柏子仁12g，砂仁、炙甘草各6g。若久病體虛，損傷心陽，見形寒肢冷，面色蒼白，心悸不安，可加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以溫補心陽，安神定悸。 2.2 痰濁內阻，心神被擾 症見：心悸胸悶，頭昏肢重，咽喉不利，脘痞納呆，舌暗苔白膩，脈滑或濡。治宜：健脾化痰，寧心安神。方用二陳湯加減。常用方藥：半夏、桔梗、枳殼各9g，陳皮、全瓜蔞各12g，茯苓、炒白朮、甘松、石菖蒲各15g，佩蘭、神曲各20g，炙甘草6g。若見心悸時作時止，善驚痰多，食少泛惡、心煩口苦，尿赤便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑，系停痰日久，郁而化熱，痰熱內擾所致，可用黃連溫胆湯加減以清熱化痰，寧心安神。 2.3 脾陽虛衰，血瘀水阻 症見：心悸眩暈，面色瘀暗，口唇紫暗，氣短喘促，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，下肢水腫，惡心吐涎，舌淡嫩，脈細弱。治宜：溫陽健脾，化瘀利水。方用：苓桂朮甘湯合四君子湯加減。常用方藥：党參、茯苓、炒白朮、澤瀉、豬苓、車前子、大腹皮、川芎、赤芍各15g，葶藶子、益母草、丹參各30g，砂仁、神曲各15g，桂枝9g，炙甘草6g。若喘息不得臥，冷汗淋漓，四肢逆冷，高度水腫為心脾腎陽聚虛，可用真武湯合人參四逆湯加減以回陽救逆，化瘀利水。 此三型皆由脾氣或脾陽虛弱所起，日久或致氣虛，鼓動氣血無力，或致痰濁阻滯氣機，血流滯緩，或致水飲停聚，阻滯心脈，均可有不同程度血瘀之症，導師常臨証常選用赤芍、川芎、當歸、丹參、桃仁、紅花、益母草等活血化瘀之品隨証加減。 3 病案舉例 患者，男，43歲，2009年7月12日初診。陣發性心慌6天。