第三章酸碱平衡紊乱.docVIP

第三章 酸碱平衡紊乱 维持体液内环境酸碱度的适宜和相对恒定，是确保机体新陈代谢和功能活动正常进行的基本条件。生理状态下，体液适宜的酸碱度用动脉血pH表示为7.35～7.45，平均值为7.40，其变动范围十分狭窄。尽管从体外经常摄入的和体内代谢活动不断产生的酸性或碱性物质，无时不在影响着这个酸碱度。但机体依靠自身复杂、精细的缓冲调节功能，始终将其稳定在正常的范围内。因此，这种在生理条件下维持体液酸碱度相对稳定的过程，称为酸碱平衡（acid-base balance)。而对病理情况所致的酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍等造成的体液内环境酸碱度稳态的破坏，则称酸碱平衡紊乱（acid-base disturbance)。临床上对这种紊乱的及时发现和正确处理，常常是治疗成败的关键。为此，本章将通过对各型酸碱失衡 常见原因、发病机制及其对机体影响的叙述，为临床防治提供必要的理论知识。 第一节 酸碱平衡的调节 一、体液酸碱物质的来源 体液中的酸碱物质主要来源于细胞内的物质代谢活动，少部分从食物中获得。在普通膳食条件下，机体所产生的酸性物质远比碱性物质多。 （一）酸性物质的来源 1．挥发酸(volatile acid) 即碳酸，是机体代谢活动产生最多的酸性物质。由糖、脂肪和蛋白质氧化分解的终产物CO2与H2O，经碳酸酐酶(carbonic anhydrase，CA)的催化而生成，由于碳酸既可释出H+，又可转变为CO2 气体经肺排出体外，故被称为挥发酸。在安静状态下，正常成人每天可生成的CO2 约300～400L，若全部与水生成H2CO3，则可释放H+约15mol，成为体液酸性物质的最主要来源。 2．固定酸 (fixed acid) 是指一类只能经肾随尿排出而不能经肺呼出的酸性物质，亦被称为非挥发酸(unvolatile acid)。主要包括分别来源于蛋白质分解代谢产生的磷酸、硫酸与尿酸；糖酵解产生的甘油酸、丙酮酸及乳酸；脂肪代谢产生的β-羟丁酸、乙酰乙酸等。其中蛋白质分解代谢生成的酸性物质是固定酸的主要来源。通常，正常成人每日从固定酸释放的H+约50～100mmol，远比挥发酸的释H+量少。此外，机体时常摄入的一些酸性食物或药物（如水杨酸、氯化铵）是体液酸性物质的一个次要来源。 （二）碱性物质的来源 主要来源于所摄入食物（如蔬菜、瓜果）中含有的柠檬酸钠、苹果酸钠和草酸钠等有机酸盐。其次来源于体内物质代谢产生的碱性物质，如氨基酸脱氨基所生成的NH3，但这种氨经肝脏代谢后生成尿素，正常时对体液酸碱度影响不大 。 二、酸碱平衡的调节 （一）体液缓冲系统及其调节作用 1.基本组成 由一种弱酸（缓冲酸）及其相对应的共轭碱（缓冲碱）组成的混合溶液，称为缓冲系统，它以其中的酸与碱构成缓冲对，具有缓冲酸和碱的能力。 （1）碳酸氢盐缓冲系统：按其分布可分为两种，即ECF中的由NaHCO3/H2CO3构成，ICF中的由KHCO3/H2CO3组成。它们在体液缓冲系统中最为重要，其作用特点为：①缓冲能力强。在ECF含量最高，对固定酸的缓冲能力，达全血缓冲总量的53%。②进行开放性缓冲，缓冲潜力大。对固定酸缓冲后所生成的H2CO3，可转化为CO２经肺排出，所消耗的HCO3-通过肾的调节来补充。所以，这些缓冲物质的增减容易依靠肺和肾的调节来实现。③只能缓冲固定酸和碱，不能缓冲挥发酸。④对血液pH具有决定作用。根据Henderson-Hasselbalch方程式： pH＝pka+lg[HCO3-]/[H2CO3] 式中pKa为H2CO3电离常数的负对数值，38℃时为6.1，血浆中的[NaHCO3]为24mmol/L，[H2CO3]为1.2mmol/L，代入上式可得 pH=6.1+lg 24/1.2 = 6.1+lg 20/1 = 6.1+1.3+7.4 显而易见，血浆pH主要取决于血浆[HCO3-]与[H2CO3]的比值，无论两者的绝对浓度如何变化，只要该比例维持20/1左右，血浆pH均可保持在正常范围。 (2)非碳酸氢盐缓冲系统：是指除碳酸氢盐缓冲对以外的各缓冲对，主要缓冲挥发酸。具体包括：①磷酸盐缓冲系统：基本组成为HPO42-/H2PO4-，在细胞内、外均有分布，主要在细胞内发挥缓冲作用。②蛋白质缓冲系统：基本组成为Pr-/HPr，存在于血浆及细胞内。③血红蛋白缓冲系统：为红细胞独有的缓冲对，基本组成包括Hb-/HHb和HbO2-/HHbO2等。 此外，骨细胞可作为酸碱平衡调节的缓冲部位，在酸中毒时接受H+，并释放骨盐（如CaCO3、CaHPO4等）参与体液的缓冲。 2. 缓冲系统的作用 酸碱平衡紊乱时，体液缓冲系统以接受H+或释放H+的方式，化强酸为弱酸，变强碱为弱碱，以反应迅速、维时短暂的特点，减轻血浆pH的变动程度。现以碳酸氢盐缓冲系统