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界首市城镇保障性住房申请表 申请人类别： □中等偏下收入家庭 申请保障方式： □实物配租 街道办事处 社区 申请人姓名 联系电话 户口簿登记住址 申请人和共同申请人现住房情况 现实居住房屋情况 详细地址 建筑面积 产权人或出租人 房屋性质 本市城区自有私房 详细地址 建筑面积（㎡） 人均面积（㎡） 申请人和共同申请人户籍、工作及收入情况 称谓 姓名 性别 身份证号 婚姻状况 工作单位或职业 上年 收入（元） 是否低保（证号） 户口 性质 本人 家庭上年收入合计 元 家庭上年人均收入 元 优先照顾对象姓名: 类别: 说明：1、低保和低收入住房困难家庭申请保障方式可包括“货币补贴”和“实物配租”，配租后取消“货币补贴”，中等偏下收入住房困难家庭只能申请 “实物配租”；2、“房屋性质”指自有私房（在城镇购买房屋、自建房屋和待入住的拆迁安置房屋）、租赁公房、租赁私房、借住亲友房屋、其他房屋（办公用房、店面、厂房、仓库等）；3、“称谓”栏按本人、配偶、子女、父母顺序填写； 4、“婚姻状况”指未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶等；5、“户口性质”指非农业、农业；6、“户籍地址和居住地址”栏填写到乡镇街道、社区； 7、“优先照顾对象”指享受国家定期抚恤补助的优抚对象、孤老病残人员、市政府引进的特殊专业人才、市级以上劳模、全国英模、荣立二等功以上的复转军人等。 申请人签名： 年 月 日 界首市城镇保障性住房申请 承 诺 书 本人受家庭全体共同申请人委托申请保障性住房，作出如下承诺和声明： 一、本人及全体共同申请人已熟知申请保障性住房的有关规定，保证如实填写申请表格的内容和提供的所有申请材料真实有效。 二、本人及全体共同申请人同意并授权，保障性住房有关管理部门在资格审查时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。 三、经有关部门审核，如发现本人和共同申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，同意被取消申请资格，五年内不得再次申请保障性住房。 如发现本人和共同申请人以欺骗等不正当手段，登记为轮候对象、获得货币补贴保障或承租保障性住房的，愿意接受市住房保障部门按照有关规定予以罚款。被登记为轮候对象后，愿意被取消资格；获得货币补贴保障的，无条件如数退还补贴资金；已承租保障性住房的，愿意退回所承租的保障性住房，并按市场价格补缴租金，五年内不得再次申请保障性住房。 本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的法律责任和后果。 承诺人签名： 年 月 日 身份证号 户口簿登记住址 申请人和共同申请人现住房核定情况 现实居住房屋情况 详细地址 建筑面积 产权人或出租人 房屋性质 本市城区自有私房 详细地址 建筑面积（㎡） 人均面积（㎡） 申请人和共同申请人户籍、工作及收入核定情况 称谓 姓名 性别 身份证号码 婚姻状况 工作单位 或职业 上年收入（元） 是否低保（证号） 户口 性质 本人 家庭上年收入合计 元 家庭上年人均收入 元 优先照顾对象姓名: 类别： 核查 意见 经现场核查：该户属于： □ 中等偏下收入家庭 该户符合保障性住房申请家庭条件标准， □ 同意上报； 该户不符合保障性住房申请家庭条件标准， □ 不同意上报。 核查人签字： 、 年 月 日 界首市城镇保障性住房申请家庭情况公示 申请人类别： □中等偏下收入家庭 申请保障方式： □实物配租 兹有 单位职工 申请保障性住房，现将申报的家庭情况公示如下，公示时间15天，自