中友百货股票投资人台鉴：（填表前请详阅）.docVIP

中友百貨股票投資人台鑒：（填表前請詳閱） 劉福壽等人涉嫌製作不實之中友百貨(股)公司八十七年度財務報告違反證券交易法等規定，業經台中地檢署偵查終結提起公訴，現由，，印在A4紙張同一面上，未成年者應檢附需本人簽名蓋章（未成年者請法定代理人併同簽名蓋章）。需本人簽名蓋章（未成年者請法定代理人併同簽名蓋章）。.tw下載，亦可洽請各證券商營業處所協助提供。（傳真文件請影印後填寫） 查詢電話：02-2395-7777，接通後按2，即有專人為您服務 受理方式：請以掛號將前揭書件寄至「100台北市忠孝東路2段88號17樓1701室；證券投資人及期貨交易人保護中心 中友案收」或親臨本中心遞件。 注意事項 如本次公告期間屆滿登記求償之投資人不滿二十人者，本中心將另以提供法令諮詢等方式協助投資人主張權利。 參與此次登記，請依附送登記表之格式填寫；台端所寄達之文件，若非本次求償登記之書件，或有不符資格及文件不全者將予退回， 財團法人證券投資人及期貨交易人保護中心 敬啟 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中華民國九十二年十月三十日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中友百貨公司87年度財報不實受損投資人求償表 一、基本資料表： 投資人姓名 身份證字號 通訊地址 (日後有異動者， 請主動告知本中心) □ □ □ （郵遞區號） 聯絡電話 （家） （公司） （行動電話） 交易 帳號 證商代號 編號 求償證明附件（已檢具之文件請於（ ）內打 ˇ ） （）附件1.身分證正反兩面影本（請印在A4紙張同一面上，未成年者檢附戶籍謄本正本）。 （）附件2.中友百貨單一股票分戶歷史帳明細表 注意(1)股票代號原為:8909 89.8.14後改為5901 (2)請向證券經紀商申請，並加蓋券商公司章；表單需明確列印88.4.30至92.10.31止之交易明細，如券商無法列印，請券商書寫註明上開期間，並於書寫處加蓋公司章。 (3)融資買進者，應檢附融資賣出時之沖銷明細；若有現償、斷頭處分等情形，請一併檢附償還（斷頭）明細。 （）附件3.授與訴訟及仲裁實施權約定書乙份。 （）附件4.訴訟及仲裁實施權授與同意書五份。 （）附件5.其他（請註明） 二、所受損害求償金額計算表： 88.4.30(含)-88.5.25(含)買進 左列買進股票於88.5.26(含)以後賣出 或至今仍持有者 損失 買進日 (a) 股數 (b) 單價 （元） (c)= (a)×(b) 小計 賣出日 （至今持有者請填『持股』） (d) 股數 (e) 賣出單價 （至今仍持有者請填 0.77元） (f) =(d)×(e) 小計 (g) =(c)-(f) 合 計 合 計 註：1.表格不敷使用時，請自行以 A4 規格影印填寫。 2.上表所列資料須於附件2「中友單一股票分戶歷史帳明細表」之資料可核對。 3.請勿使用傳真紙及鉛筆填寫。 4.至今持有中友股票者，其股票價格係以92年9月平均收盤價0.77元為計算基準。 5.投資人所填數額，若有誤寫、誤算或有調整之必要時，本中心得予以調整、縮減或擴張之。 本人保證上述證明文件均為真實，若有虛偽不實之情事願自負法律責任。 投資人簽章： （未成年者請法定代理人併同簽章） 授與訴訟及仲裁實施權約定書 甲方：　　　　　　　，乙方：證券投資人及期貨交易人保護中心，為就損害賠償事件授與訴訟或仲裁實施權乙事，雙方約定條款如下： 就劉福壽等人涉嫌於八十七年間違反證券交易法，編制不實之中友百貨股份有限公司財務報告，造成投資人損害乙案（下稱本案件），甲方依「證券投資人及期貨交易人保護法」第二十八條之規定，授與本案件民事訴訟及仲裁實施權與乙方，由乙方以自己之名義提起團體訴訟或仲裁。前項授與之訴訟實施權包括民事訴訟法第七十條第一項但書之權限，及因本案件進行強制執行、受領款項、參與重整、參與破產等各項主張權利所必要之權限。 基於進行團體訴訟之