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公　教　人　員　保　險 病歷號碼　　　　　　　　　　　殘 廢 證 明 書 ◎請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後，始出具本證明書並填註病情詳況。 被保險人姓名 性別 出生日期 　　　　年　　月　　日 身分證 統一編號 服務機關 名稱 通訊地址 聯絡電話 疾病或意外 傷害發生之 時間 地點 原因 本醫院治療紀錄（　　　　　　　　　　 ） 殘廢部位 疾病或意外 傷害名稱 殘廢症狀是否 固定且治療終止 初診日期 　　　　年　　　月　　　日 殘廢情形是否其他治療方法可以改善 住院日期 　年　月　日至　年　月　日 經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表 殘第 號 手術日期 　　　　年　　　月　　　日 確定成殘日期 年 月 日 傷口癒合日期 　　　　年　　　月　　　日 其他醫院治療經過及其他既往症狀 門診日期 　年　月　日至　年　月　日 復健日期 　年　月　日至　年　月　日 治療經過 殘廢部位之詳細圖解與標示 主治醫師　　　 　　　　 簽章 專科醫師證書號碼　 　　　 　 　 科　 別　　　　　 　　 　 　　 院　 長　　　 　　　　 簽章 中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號 評鑑合格字號　 　　　　　　　　　　 　　　 醫院名稱　　　　　　　　　　　　　　 印信 中華民國　　 　 年　 　月 　日 出具公教人員保險殘廢證明書注意事項 一、本殘廢證明書必須由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具。 二、本殘廢證明書各欄應由主治醫師填註。 三、本殘廢證明書，必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行治療仍無法改善，且殘情符合公教人員保險殘廢給付標準表之規定者，始予出具。 四、除手術切除器官存活期滿一個月外，被保險人死亡前一個月內或彌留狀態或不治死亡後，所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付。 五、有關確定成殘日期之審定，請依下列規定辦理： （一）手術切除器官，存活一個月以上者，以該手術日期為準。 （二）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿六個月仍無法改善時為準。其他須經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿六個月仍無法改善時為準。 （三）須長期接受透析治療（洗腎）者，以開始透析之日期為準。 （四）  公教人員保險被保險人委託查詢病歷資料同意書 （本同意書請被保險人或法定代理人填寫並簽名蓋章） 被保險人 因請領公教人員保險殘廢給付之需要，同意授權委託臺灣銀行股份有限公司公教保險部，向　貴醫院查詢相關病歷資料，請依需求提供資料。(簽名蓋章) 中 華 民 國 年 月 日 殘廢標準及病情詳況填註說明 1、本表應由主治醫院之主治醫師親自填註。 2、請將病情實況於□打V或加註文字說明，每一打V或加註文字處均請加蓋醫師章始為有效。 3、凡切除器官或肢體障礙者，請務必於本殘廢證明書首頁繪圖並標示說明;惟被保險人之手術與出證如分屬不同醫院者，出證醫院得於首頁之「殘廢部位之詳細圖解與標示」欄中圖示或詳述被保險人之病情。 項目 殘等 編號 殘 廢 標 準 說明 經醫師鑑定之病情詳況 （均可複選） 視力 或 眼睛 全殘廢 1 雙目缺。 1.?? ????______ ；右______ 矯正後：左______ ；右______ 視 野：左_____度；右_____度 確定成殘時: 視力： 未矯正：左______ ；右______ 矯正後：左______ ；右______ 視 野：左_____度；右_____度 眼球內容物剜除：□左眼 □右眼 一目或雙目眼瞼閉瞼時不能完全覆蓋角膜。 一目或雙目眼瞼痲痺。 □開瞼時瞳孔範圍全覆。 2 雙目視力均減退至○．○五以下，經治療三個月無效者。 3 雙目視野均小於十五度，且雙目視力均在○．一以下，經治療三個月無效者。 半殘廢 22 一目缺。 23 一目視力減退至○?○五以下，經治療三個月無效者。 24 雙目視力均減退至○?四以下，經治療六個月無效者。 25 雙目視野均小於十五度，且雙目視力均在○?六以下，經治療六個月無效者。 部分 殘廢 45 雙目視力均減退至○．六以下，經治療六個月無效者。 47 一目或雙目眼