广东省医学会麻醉科中青年医师临床科研方案设计大赛.doc

广东省医学会麻醉科中青年医师临床科研方案设计大赛 申请书 项目名称： 申请医院： 医院法人姓名、电话及邮箱（Clinical trial注册用） 项目负责人科室： 项目负责人： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传真： 电子信箱： 申请日期： 申请医院（公章） 广东省医学会 二〇一四年四月 填写说明 请填写本申请书“一、项目组人员情况 ”至“十、附件目录。 如为多中心项目，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责人”填写项目总负责人。 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。 所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。 姓 名 中文 性别 出生年月 拼音 民族 党 派 专业专长 学位 职称 研究生导师 否/硕导/博士 是否院士 否/科学院院士/工程院院士 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 手机号码 家庭电话 单位电话 传真号码 电子信箱 已承担的科研项目数 国家级 部级 省级 国际合作 企业合作 其他 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 其 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额） 一、项目组人员情况 1、项目负责人简况 姓名 年龄 专业 职称 项目中分工 单位 联系电话 签名 项目 负责人 项 目 核 心 成 员 2、项目组核心人员情况简表 二、项目背景介绍（不少于500字） 三、立项依据（重点） 1．本项目与国内外同类研究比较有何先进之处：（不少于500字） 2、技术路线： 3、研究目的： 4、研究设计：单中心、前瞻性、随机（由专人根据计算机随机数字表将患者随机）、双盲（麻醉医师、手术医师和患者均对分组用药情况不知情）、对照（生理盐水） 5、研究人群（计划病例数、入选标准、排除标准） 计划病例数： 入选标准： 排除标准： 研究用药（包括对比用药的通用名、规格、生产商）： 研究分组及配药： 分组： 配药： 8、麻醉或镇静方案（麻醉方案包括麻醉诱导、麻醉维持用药及方法、围术期用药及处理）（镇静方案包括各镇静药物的应用情况及镇静过程中的处理） 9、观察指标： 基线资料（包括人口统计学资料、既往史、实验室及其他检查、合并用药）： 主要观察指标（相关指标测定需要标明测定时间点及测定方法）： 次要观察指标：（相关指标测定需要标明测定时间点及测定方法）： 其他：时间指标（手术时间、麻醉时间等），药物用量（麻醉及镇静药物） 10、不良事件收集（包括不良反应） 11、现有工作基础和条件 四、项目预期目标 1、项目解决的关键问题以及预期达到的水平（国际领先、国际先进、国内领先）： 2、社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何积极意义）： 3、经济效益： 五、项目进度安排 1、项目进度总体安排： 方案最终确定日期： 整体招募状态： 研究开始日期： 主要观察指标完成日期： 研究结束日期： 六、申请经费预算 项目经费总预算：______________________万元 项目支出详细预算： 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 经费来源 设备费 材料费 资料费 统计费 研究费 劳务费 其它 合计 金额以人民币计 七、项目负责人承诺 我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守中华医学会临床医学科研专项资金管理有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。 项目负责人（签章） 年 月 日 八、知识产