临床药师在医院药物安全性中的作用探讨.pdfVIP

2011 年全国医院药学（药物安全性）学术会议（中国 银川） 临床药师在医院药物安全性中的作用探讨 林振礼，陈严洁，辛淑波 （汕头市中心医院，广东汕头 515031 ） [摘要]目的：探讨临床药师在医院药物安全性中的作用。方法：我院药师参与临床，参与病例讨论与会诊、处方点 评、信息咨询与讲座以及多种形式的药学服务。结果：临床药师在下述药学实践中指导及参与临床合理用药，主要 包括：（1 ）抗菌药物的使用与点评；（2 ）中药注射剂的合理使用，确保安全性；（3 ）药物不良反应监测与药源性疾 病的诊治；（4 ）药物相互作用研究；（5 ）头孢菌素的皮试问题研究。结论：临床药师提高医院用药水平，在药物使 用安全性中发挥作用。 [关键词]临床药师；药物安全性 临床药学是药师联系临床、探讨药物应用规律，促进临床用药合理化的一门新兴综合交叉学科。 其研究对象是个体化的临床患者，任务是保证患者用药安全、有效、经济。因而，研究和指导合理 用药是其核心[1] 。临床药师在医院的药物安全性中发挥了作用，通过药师下临床，与医生、护士、 患者交流，提供药学咨询服务，确保了用药的安全有效。 1 方法 我院为三甲医院，自 1992 年较早开展临床药学，现有专职临床药师 3 人，均除有药学知识外， 均有医学院校本科或专科毕业学历，学科带头人为硕士导师，具有内科执业资格的主任药师担任， 且长期在临床各科轮转，开展临床药学实践。主要方法有：（1）临床药师下临床，参与病例讨论和 用药，接受咨询与会诊，并记录典型药物。（2 ）参与院领导的业务查房，抽查病历和现场病历调查 与分析，进行处方点评。（3 ）开设门诊咨询、电话咨询，为医师和患者提供药学服务。（4 ）开展药 物不良反应监测。（5 ）开展茶碱、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平的血药浓度监测，对疑难病例有 指导意义。（6 ）编写药物信息，介绍国内外用药新进展。（7 ）开展抗菌药物使用调查。（8）举办继 续教育讲座[2] 。 2 结果 临床药师为医师、护士、患者提供药学服务已成为我们的日常工作，确保药物使用安全性的典 型个案及工作实践如下所述。 2.1 抗菌药物的使用与点评，确保其使用合理及安全 抽查过去 2 年病例 410 份，抗菌药物不合理 使用为 29 例，约占 7% 。主要问题为：（1）无指征使用抗菌药物：如眩晕患者使用抗菌素，坐骨神 经炎使用哌拉西林舒巴坦。（2 ）抗菌素用法不当，不按药动学给药，如克林霉素静滴每天一次。（3 ） 抗菌素选用不当，诊断上感而使用头孢地嗪静滴。（4 ）切皮前 0.5～2h 未用抗菌素。此情况在 2 年 前较为普遍，经过临床药师干预，已有较大改变。（5 ）手术超过3h，抗生素未追加。（6 ）手术后抗 菌素预防用药时间偏长，如乳癌根治术术后用抗菌素超 2 周。（7 ）I 类手术切口使用抗菌素多天， 如甲状腺切除术术后抗菌素用药 4～5d 。（8 ）窄谱抗生素用于手术预防，如氨曲南用于手术预防。 （9 ）超剂量用药，尤其是儿童。（10）更换药品无依据，随意性大。（11）联合用药不当。临床药师 通过查房，尤其是对超剂量的用药予以通报点评，举办专题通报讲座，引起临床医师重视，确保使 用安全性。 2.2 中药注射剂的合理使用与安全性 近期报道中药注射剂的药物不良反应较多而且严重。如莲必 治引起的急性肾衰竭，鱼腥草、双黄连、清开灵引起的过敏性休克，甚至严重致死亡的报道。临床 药师除了向医师通报相关信息外，非常关注中药注射剂的安全性。结合我院双黄连、穿琥宁引起过 敏甚至休克的实例，提醒医师注意使用的风险，严格按照说明书给。我院医师习惯用生脉、丹参配 伍用于冠心治疗，习惯两种中药注射剂联合配用，或中西药混合使用。临床药师通过与医师交流、 处方点评、举办讲座，要求医师按卫生部规定的中药注射剂使用原则指导临床合理使用，确保药物 安全性，规避中药注射剂的使用风险。一些中药注射的溶媒随意性较大，用葡萄糖或氯化钠无按说 明书要求，临床药师提醒医师使用复方丹参、银杏叶、参麦注射液，其pH 4～6.5，与 0.9%氯化钠 注射液配伍因盐析而产生大量不混性微粒，增加药物不良反应的发生，应该配用葡萄糖注射液。复 方苦参、灯盏花素注射液偏碱性，则需配用氯化钠注射液。溶媒配伍以说明书为准，且滴速不能太 快。 2.3 药物不良反应监测与药源性疾病诊治 临床药师为医师提供药物不良反应咨询与资料，成为医 院ADR 监测的主要报告者。对严重的 ADR ，如别嘌呤醇、帕尼培南引起的剥脱性皮炎，亚胺培南、