（一） 营养失调：高于机体需要量.doc

44项常用护理诊断（一） 营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态【诊断依据】主要依据：* 形体改变（超重或肥胖）* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下* 代谢紊乱活动量少【预期目标】12、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始执行锻炼计划。5、病人体重有下降趋势。【护理措施】1/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等5、鼓励病人实施减轻体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1 病人能描述已知的病因2 病人能叙述保持/增加体重的主要措施3 病人能叙述保持/增加体重的有利性4 病人接受所规定的饮食5 病人体重增加________kg【护理措施】1 监测并记录病人的进食量2 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4 根据病人的病因制定相应的护理措施5 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在[危险因素]* 第一道防线不完善：如皮肤破损pH值变化* 第二道防线不完善：如粒细胞减少次要依据：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 避免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关【预期目标】1 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会4、 病人能保持良好的生活卫生习惯【护理措施】1 确定潜在感染的部位2、 监测病人受感染的症状3、 监测病人化验结果4、指导病人/家属认识感染的症状5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染9、 给病人供给足够的营养10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧）12 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血）（四） 有体温改变的危险【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）【诊断依据】主要依据：*有危险因素存在[危险因素]* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中* 各种原因引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在次要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【预期目标】1 使病人的体温维持在正常范围内2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现【护理措施】1 监测体温变化2、 保持环境温度稳定3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征体温过低 体温过高 体温低于36℃ 虚弱 思维能力障碍 头痛 脉搏和呼吸减慢 脉搏加快 血压降低 皮肤干燥 定向力障碍/意识模糊 易怒 嗜睡