1注射类药品不良反应检索申请表-附件1.doc

附件1 注射类药品不良反应检索申请表 药 通用名： 药 非处方药 □ 国家基本药物 □ 品 商品名： 品 化学药品 □ 进口药品 □ 名 英文名（INN）: 类 生物制品 □ 医保品种 □ 称 别 中药 □ 国家中药保护品种 □ 剂型： 规格： 处方/配方： 不良反应/禁忌： 批准文号： 上市时间： 药品标准： 申 单位名称： 请 通讯地址： 单 邮编： 联系人： 位 电话： 传真： 国内外药品不良反应/事件发生情况 有 □ 无 □ 选择“有”请填写药品不良反应/事件发 生情况表 选择“无”请书面说明 交送材料：药品说明书 □（电子版□） 药品质量标准 □（电子版□） 备注  年 月 日（签章）