评审复习题药剂相关部分.docVIP

泰山医学院附属医院 《三级综合医院评审标准与评审细则》复习题（第一版） 药剂相关部分 1．医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。 2．医院评审周期为（4）年。 3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(6)月的自评工作 4．《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。在本说明的各章节中带“★”为（核心条款），共（48）项。 5. 评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。 6．评分说明的制定遵循（ＰＤＣＡ循环质量计划的制订组织实现的过程，）的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 增2. 医院全员手卫生依从性(≥95%)。 增3.有手卫生相关要求（手清洁）、（手消毒）、（外科洗手）操作规程等的宣教、图示。手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（100%）。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 53. 对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。 54. 严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 55. 对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 56. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 62. 有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。A级要求每百张床位年报告（≥20）件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。 63. 有（激励措施），鼓励不良事件呈报。 十、患者参与医疗安全 64. 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 65. 邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。 一、质量与安全管理组织 66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理第一责任人，负责制定（医院质量）与（患者安全）管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作。 67. 医院质量管理组织架构及职能分工体现（决策）、（控制）与（执行）三个层次。 68. 运用（质量与安全）指标、（风险数据）、（重大质量缺陷）等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 69. （科主任）全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理（第一责任人）的管理职责。有科室（质量与安全管理）小组，有科室质量与安全管理（工作计划）并实施。有科室质量与安全（工作制度）并落实。有科室质量与安全管理的（各项工作记录）。 70. 各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于（2）次，有（记录）。 二、医疗质量管理与持续改进 71.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理）、（围手术期管理）、输血与药物管理、（有创诊疗操作等）管理标准与措施。 72.有重点部门（急诊室）、（手术室）、（血液透析室）、（内窥镜室）、（导管室）、（重症病房）、（产房）、（新生儿病房等）的管理标准与措施。 73. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位（相关规范）和（指南）开展医疗工作。 74. 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。坚持（严格要求）、（严密组织）、（严谨态度），强化（基础理论）、（基本知识）、（基本技能）培训与考核。 75. 医院及科室将实施（患者安全目标）作为推动患者安全管理的基本任务。 76. 员工有较强的（患者安全）服务意识，医院逐步形成（人人参与）的安全文化。 77. 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立（质量和安全）十五、药事和药物使用管理与持续改进 175.按照（《医疗机构药事管理规定》）的相关要求，设立（药事管理与药物治疗学委员会）及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由（药学部门）负责。 176. 药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于（4次），有完整的相关资料。 177. 有药品遴选制度，遵循（“一品两规”）要求，制定本医院（“药品处方集”）和（“基本用药供应目录”）。 178. 有抗菌药物、（抗肿瘤药物）、（血液制剂）、（生物制剂）及高危药品临床使用管理办法。 179.A级要求 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的（8%）。落实人才梯队建设。具有（副高级以上）药学专业技术职务任职资格的，应当不低于（13％），