脑卒中治疗进展1(修改修).ppt

资料 脑卒中发病率109.7-217/10万，患病率719-745.6/10万，死亡率为116-217/10万.脑卒中发病率男性高于女性，男：女约（1.3-1.7）：1. 脑卒中的分类 脑梗死（缺血性脑卒中） 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗塞的溶栓 2.动脉溶栓 对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内（椎基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。 其他疗法 ? 1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。 各类型脑梗死特殊治疗方法 腔隙性梗死首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。 血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病3－6小时内） 分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂，首选提高灌注压药，如扩容药和中药。 栓塞性梗死首选抗凝治疗。 其他病因针对病因治疗。 一般治疗 保持呼吸道通畅。 合理使用降压药。 抗感染 出现下列情况要使用抗生素 （1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染 （2）明显的意识障碍。 纠正血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，寻找危险因素，进行相应处理。 不推荐的治疗 足够的证据证实：皮质激素、链激酶静脉或动脉应用、巴比妥盐治疗无效甚至有害。 （三）吞咽困难 约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ??????? （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （四）肺炎 约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 ??????? 推荐意见： ??????? （l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ??????? （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （五）排尿困难和尿路感染 ??? 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。 ??????? （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。 ??????? （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。 ??????? （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。 （六）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 ???? DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。 ??????? 推荐意见： ??????? （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。 ??????? （2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ??????? （3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ??????? （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。 5.手术治疗 目的是根除病因、防止复发