病历文书质量及有关问题讲评.pptVIP

病历是重要的医疗规范性文件，病历书写有严格的要求，主要是内容要真实完整，描述要准确无，分析要判断有据，记录要及时清晰，更关键的是客观如实地反映疾病过程、诊疗过程、治疗效果以及医疗安 全情况等。病历书写质量，直接反映着医务人员的医德水准、文化素质和专业水平，反映着医疗的学术水平和管理水平，也直接关系到病历的价值和内在质量与医疗质量的评价问题。 一、病历文书的重要性病历文书的重要性，可以简单地从以下两个方面得到反映（一）重要的医、教、研资料：作为医疗工作的主要载体，病历文书直接反映了医疗工作内容，包括病人病情发生、发展、诊断、治疗等全部医疗过程的 记录，是医疗、科研和教学工作的宝贵资料。医疗上，根据病历，可以总结诊疗经验，吸取医疗工作中的失误；科研上，病历又是最原始的调查资料和信息来源；教学上，病历为我们提供了丰富的正反两方面的经验和教训。 （二）重要的法律证据：作为医疗工作的主要载体，病历还记录了一些其它重要信息，如手术同意书或特殊检查治疗同意书等，就记录着病人及其家属对诊治工作的意见和态度等。随着社会的进步，人们法律观念和自我保护意识的增强，涉 及医疗纠纷的案件也随之增多，病历又成了帮助判定法律责任的重要依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果 关系及不存在医疗过错承担举证责任”（即所谓的“举证责任倒置”）。这就意味着，今后的医疗纠纷需要医疗机构证明自己无过错才能胜诉，而病历正是提供这种法律证据的原始资料，这对病历质量提出了更高的要求，病历质量日益受到重视。 二、我院病历文书好的方面 近年来，我院对病历文书质量高度重视，先后制定了一系列的规章制度，完善了病历文书质量管理方面的工作，病历文书质量逐年提高。尤其是去年3月份实行新电子病历系统，加强电子病历质量监控后，病 病历文书从格式到内在质量都有了较明显提高。多数病历书写认真，形式统一，内容完整，项目齐全，记录及时，较好地体现了新编病历文书规范的要求。病历内在质量有较大提高。主诉和现病史能反映诊断和病情发展情况，病程记录能反映病情变化转归情况，体现具体 诊疗过程和经治医师临床思维，病情分析中肯准确，检查处置及时有效。三级检诊制度落实。对危重和大手术后病人，各科主任多数能坚持每天至少查房一次，上级医生能随时查房，各级人员都能积极参与抢救治疗工作。术前及有创检查前的的准备工作较充分，知情同意书签署比较正规、及时，全院医生的 法制意识及自我保护意识提高。广大医护人员敬业爱岗、吃苦耐劳。危重及大手术后病人的病情变化快，很多死亡病人病情变化都发生在深夜和非正班时间，值班人员和经治医师以及科主任都能不怕苦，不怕累，随叫随到，任劳任怨，体现了良好的职业道德和精神风貌。 三、存在问题 从医院组织的多次病历审查情况看，虽然病历质量总体上呈现上升趋势，但也存在一些缺陷和不足，为总结经验，吸取教训，改进工作，现主要总结分析存在的问题，希望引起大家的注意。 （一）病历书写问题１．外在形式方面： 首页填写不全。相当一部分病历，首页中“死亡原因”漏填，明确的“院内感染”也不如实填写。少数病历首页中填写内容与病程记录中的不符合。如专科1名术后伤口感染的病人， 病案号（301131），以下就直接写病案号），应该为院内感染及手术并发症，首页中“院内感染”及“手术并发症”未填写。其愈合等级应该为乙级，但却填写为“甲级愈合”。专科病人（301308），医嘱中一级护理1天、二级护理2天，首页中的护理等级却全部填写成0天。 （2）诊断不确切，查体不细。如内科1名左肺癌并纵隔淋巴结转移，上腔静脉、右心房内癌栓病人（304943），入院诊断及最后诊断只有“肺恶性肿瘤”一项，诊断不全面。内科病人（271551）COPD、高血压、风湿性心脏病及脑梗塞后遗症病人，专科情况中未记录语颤、呼吸动度、语音、有无杵状指（趾）及肺部罗音具体位置等情况。 （3）错别字、笔误，字迹了草。将“饮水”写成“引水”；“导尿”写成“倒尿”；“紫绀”写成“紫疳”；“指征”写成“指针”；“血糖”写成“学糖”；“几率”写成“机率”；“血压146/65mmHg”写成“146/65次/分”等。 另外，一些会诊单上病情摘要和会诊目的描写不详细、具体，字迹了草，不利于会诊医生了解病情；同样，也有个别会诊医生书写会诊意见时不认真，字迹难以辨认，不符合规定，也是不尊重他人的表现。 （4）主诉不准确、简洁。如外科病例（145382），主诉“意识不清摔倒头部着地头颅外伤后2小时”，描述不准确、简炼。 （5）记录不准确、规范。如内科病人（303952），现病史中记录有“查体不合作，