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保险专业代理机构许可证有效期延续申请表（表9）
机构名称 批准设立日期 许可证到期日期 组织形式 注册资本(或出资) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理
人员基本情况 姓名 职务 联系电话 员工人数 持有资格证书人数 分支机构数量 注册地以外分支机构数 名 称 出资额 出资比例 股东、发起人或者合伙人基本情况 真实性声明
郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。
机构盖章:
注：一、本表需附以下材料：（1）会计师事务所出具的上一会计年度的审计报告；（2）上一会计年度的业务报表；（3）申请前1个月末的资产负债表、利润表；（4）前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;（5）前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明；（6）前3年内本机构履行保险代理合同情况的说明；（7）监管费缴纳凭证复印件；（8）保证金存款协议复印件、保证金入账原始凭证复印件或者职业责任保险协议复印件；（9）许可证复印件及工商营业执照副本复印件；（10）中国保监会规定的其他材料。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
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