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天津市医疗机构 医院管理评价指南实施细则（试行） 天津市卫生局 二００五年六月  前 言 为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，天津市卫生局为加强卫生行业管理，制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。 “医院管理年”活动领导小组办公室根据卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》，结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状，借鉴兄弟省市的医院评审标准，本着与时俱进和求真务实的原则，编写了《医院管理评价指南实施细则（试行）》（以下简称《细则》），供各医疗机构参照执行。该细则既是对医院管理年活动工作的指导，又是医院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。 为了完善《细则》的科学性和可操作性，“医院管理年”活动领导小组办公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见，几易其稿，在较短时间内制定了此《细则》。由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎各级医疗机构提出意见和建议，以便此《细则》得以持续改进，日臻完善。 我们坚信，通过《细则》的实施，各级各类医疗机构一定会不断完善以人为本的服务理念，提高医疗和服务质量，更好地满足人民群众不断增长的医疗服务需求，为提高天津人民的健康水平和经济发展、创造和谐社会做出贡献。 天津市卫生局局长 张愈 二００五年六月  目 录 一、医院管理 1 （一）依法执业 1 １、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 1 ２、建立健全各项规章制度和岗位责任制 1 ３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务 2 ４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员 2 ５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 2 ６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规 3 （二）组织机构和管理 3 7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效 3 8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程 3 9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策 3 10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度 4 11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施 4 12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意 4 （三）人力资源管理 4 13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格 4 14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训 4 15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施 5 16、聘用的三级医师结构合理 5 17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等） 5 18、医技人员的学历和专业知识结构合理 6 19、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理 6 20、学科带头人的专业技术水平领先 6 21、实行岗位职务聘任制 6 22、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序 6 （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理 7 23、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责 7 24、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作 7 25、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 7 26、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 7 （五）应急管理 8 27、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 8 28、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务 8 29、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件 8 （六）科研管理 8 30、加强医院科研规划，重点学科（发展学科）发展，课题研究与经费投入管理 8 （七）信息系统 9 31、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息 9 32、信息系统满足医院管理和临床工作需要 9 33、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享 9 34、信息系统运行稳定、安全 10 （八）财务管理 10 35、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理 10 36、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算 10 37、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编