『食来运转 爱满人间 』华山基金会信用卡捐款授权书.doc

『食來運轉 愛滿人間 』華山基金會信用卡捐款授權書 持卡人資料 姓 名：　　　　　　　　　　　身份證字號： 信用卡簽名：　　　　　　　　　　　信用卡有效期：　　　　　年　　　月止 信用卡卡號： 捐款用途： 項目 每單位 份數 共計 備註 食來運轉愛 歲末溫情尾牙宴 (含尾牙宴席、瓜子、糖果、飲料、場地租借等。) 5,000 致贈媽祖平安福袋一份 (內含Q版金箔媽祖祈福公仔、媽祖便條紙夾、媽祖平安提袋) 限量50組 □不索取贈品 愛滿人間 平安喜氣紅包 500 致贈媽祖祈福卡、媽祖手機吊飾一份 限量50組 □不索取贈品 點燃祈願祝福燈 1,000 被祈福人姓名___________ 關係_________ □存 □殁 隨喜協助 隨喜參與老人尾牙宴。 福氣磚(每單位500) 協助各鄉鎮社區服務據點設立，落實在地老人服務。 總計 捐款人資料 扣款日期：_____年____月______日至______年_____月_____日止　□月繳　□單筆 扣款金額：_____________元 收據抬頭：____________________________________________________________ 收據地址： 連絡電話：(O)＿＿＿＿＿＿＿ (H) ＿＿＿＿＿＿ 行動電話：＿＿＿＿＿＿ 請問您如何得知本次尾牙宴訊息： 長年支持 □朋友告知或信件轉寄 □尾牙主題網站 □媒體報導 □電視廣告 □ 部落格，為____________ □會員電子報，網站_______________ 其他網站，為___________ □義工通訊或創世雜誌 □ 其他___________________ 備註： 當信用卡捐款到期時，再寄一份授權書給我 ○需要 ○不需要 線上捐款 請填完上列資料後，如有其他須約定事項，請於備註欄填寫後傳真至02-2834-7992，或郵寄至：台北市中正路420號9樓 華山基金會收 如有疑問請來電02-2836-3919分機118 胡小姐