抗菌药物临床应用简要指导.docVIP

骨、关节感染 骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。 【治疗原则】 1.?????? 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。 2.?????? 应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。 3.?????? 急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。 4.?????? 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。 【病原治疗】 见表4.18。 表4.18 骨、关节感染的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金葡菌 甲氧西林敏感 ? 苯唑西林，氯唑西林 ? 头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素 ? 有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平 复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类 复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一 溶血性链球菌 青霉素 第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类 ? 肠球菌属 氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉素 ? 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类 根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见 铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类 抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类 根据药敏试验结果选药，通常需联合用药 拟杆菌属等厌氧菌 甲硝唑 克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 ? 　　 皮肤及软组织感染 皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。 【治疗原则】 1.???? 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。 2.???? 局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。 3.???? 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。 4.???? 有脓肿形成时须及时切开引流。 【病原治疗】见表4.19。? 表4.19 皮肤、软组织感染的病原治疗 感染 主要病原菌 宜选药物 可选药物 疖，痈 金葡菌，（甲氧西林敏感株） 苯唑西林或氯唑西林 第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑 淋巴管炎，急性蜂窝织炎 化脓性链球菌 青霉素，阿莫西林 第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素 创面，手术后切口感染，褥疮感染 金葡菌（甲氧西林敏感株） 苯唑西林或氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素 金葡菌（甲氧西林耐药株） 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素，复方磺胺甲噁唑 大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素 消化链球菌等革兰阳性厌氧菌 青霉素，克林霉素，阿莫西林 甲硝唑 脆弱拟杆菌 甲硝唑 克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 　　 口腔、颌面部感染 口腔感染 口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。 【治疗原则】 1．? 以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗