上海市集成电路布图设计登记资助申请表 编号：.doc

上海市集成电路布图设计登记资助申请表 编号: 单位 填写 名称 机构代码 性质 行 业 联 系 人 个人 填写 姓名 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 地 址 邮编 区县 联系电话 代理机构 代理人 序号 登记号 名称 其他权利人 颁证日 登印费 代理费 （可自行添加栏数） 申请资助总金额 人民币 （大写） ￥ 本次申请资助费用已获中央或市级财政资助资金情况 账户信息 （单位须提供财务三排章） 名 称： 账 号： 开户行： 声 明 我单位（个人）所提交申报材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿放弃本次资助申请，并承担由此产生的一切法律后果。 申报人（签章） 年 月 日 审核结果 经审核，予以资助￥ ，大写人民币 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日