《药品经营许可证》（零售）.docVIP

《药品经营许可证》（零售） 申请表 企业名称： 罗源县 xx药店 申办者（签章）： 林XX 地 址： 罗源县XX 企业法定代表人（签字）： 林XX 企业负责人（签字）： 林XX 申请日期： 年 月 日 福建省药品监督管理局制 填报说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）药品监督管理局和设区的市药品监督管理局各一份（设区的市药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位、指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样。　非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料： （1）核发《许可证》书面申请及对照规定的自查报告。　 （2）所在地药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件。　 （3）企业全体人员情况表，并附人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件。　药学从业人员应同时