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《药品经营质量管理规范》换证 申 请 表 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 兰州市食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、本表由申请换证认证的药品零售（连锁）企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章； 4、企业仅填报表1—4，一式两份。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属 单位 注册地址 企业 性质 法 人□ 非法人□ 开办 时间 仓库地址 经营 方式 连锁总部□ 连锁门店□ 单体药店□ 农村药店□ 联 系 人 联系电话 邮政编码 *许可证号 *GSP 证书编号 经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药和非处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品（疫苗除外）□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□ 企业人 员总数 总数 其中药学技术人员 执业