上海建桥学院家庭经济困难学生认定申请表.doc

上海建桥学院家庭经济困难学生认定申请表 院（系）： 专业： 学号： 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 省 市 县 邮编 家庭联系电话 (区号)－ 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭类型 健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭人口 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况 家庭经济 状况 家庭人口数　　　人，家庭月总收入　　　　　　　元，人均月收入 　 （元）。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 其他情况： 。学生在本地受助情况： 。 家庭所在地民政部门名称： 经办人签名： （加盖公章） 年 月 日 民政部门通讯地址 邮编 联系电话 (区号)－ 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A.一般困难 □ 陈述理由 班级评议小组组长签字： 年 月 日 B.特别困难 □ C.特殊困难 □　　D.不困难□ 认定意见 院系意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为 。 院（系）工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学校意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）