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丰都县资助普通高中学校家庭经济困难学生助学金申请表 学生姓名 性别 身份证号 学校名称 班级 现家庭详细地址 家庭情况 人口数 在读书人口数 劳动力人数 主要家庭成员 姓 名 称 谓 年 龄 健康状况 贫困类别 □城乡居民最低生活保障金领取证 □儿童福利证 □农村五保户供养证 □非低保低收入家庭 □其它 出证单位 证件号 申请人 声 明 本人所提交证件（证明）是真实、有效的，上述信息准确无误。如有弄虚作假行为，本人自愿无条件对此承担全部责任及后果。 学生家长（签名） 年 月 日 学生本人（签名） 年 月 日 班主任 审 核 意 见 建议资助档次 公示结果 学 校 资 助 意 见 经审核情况属实，拟定为第 档资助。 经办人（签字）： 学校（签章） 年 月 日 资 助 中 心 意 见 同意按第 档资助。 资助中心（签章） 年 月 日 注：1.本表中“□”符号，在选择相应的项前用“√”标识。 2.表中的“户籍所在地”系指申请资助学生户籍所在区县。 3