经皮扩张气管造口术在危重病人中与应用.pdfVIP

经皮扩张气管造口术在危重病人中的应用 新疆石河子人民医院综合ICU(832000) 刘丽疆侯超王利剑 唐广宁 吴治龙景建军 随着临床对微创技术的重视和国内医疗技术产业的发展，近年在国内经皮扩张气管造口术(percutane- OUS 患者采用PDT进行治疗，现将临床效果报道如下。 1资料与方法 分，风险系数平均0．41±0．24，均为危重症患者。 1．2手术方法 患者采取仰卧位，肩下垫枕使颈部后仰保持正中位，穿刺点选择为第一和第二气管环之间隙或第二和 第三气管环之间隙。常规碘伏消毒颈前皮肤铺巾。0．5％利多卡因局部麻醉，清醒者可予咪唑安定10 nag静 cm 推，无效者可加用芬太尼。有气管插管者需将气囊放气，将导管远端退至声门，于定位穿刺处做1～2 横向切口。用带生理盐水或利多卡因注射器的穿刺套管针垂直刺入气管，有落空感且回抽注射器有气泡或 痰液溢出后，将针芯拔出外套管呈45。置入气管内，再次回抽证实套管针在气管内；沿外套管送入导丝， 深度10．-一15cm，大多数患者可有咳嗽反射。拔出外套管，沿导丝导入扩张器，螺旋式反复扩张气管前筋 膜及气管形成孔道，手术过程中导丝应保持抽动顺利，拔出扩张器后再顺导丝置入扩张钳，钳柄朝向头的 方向呈45。置入气管内，过程中再次抽动导丝顺利，打开扩张钳反复至撑开气管前筋膜及气管可容纳气管 导管时，退出扩张钳；将尖端具有带孔管芯的气管导管沿导丝导入气管内，再次抽动导丝顺利，证实在气 管内，迅速拔出管芯和导丝；固定气管套管，吸痰，给氧或连接呼吸机，术毕。 1．3统计学处理采用SPSS11．5统计软件收集处理数据，数据以均数±标准差(i±s)表示，组 间均数比较采用t检验，P0．05为差异有显著性界值。 2结果 表1术后两组预后危重症评分差异 ·-——556·-—— 皮下气肿1例未行特别处置即消退，1例高龄患者气道局部有病变，经反复插管带管三十余天后行此术发 生气管食管瘘，不治死亡。死亡组与存活组之间的APACHEII评分和风险系数无显著性差异(f=1．21，P =0．301，t=0．820，P=0．195)。(详见表1) 3讨论 3．1对于既往大多由五官科医师完成的传统气管切开术而言，该微创手术操作简单安全快捷，并非传 统概念上的逐层切开和纵行切断气管环，损伤范围较大，气管造口应将其理解为非直视下的造口，以区别 于气管切开，更符合气管造口原意。操作熟练者大多能在十分钟内即可完成，本组手术所用时间平均为(9．4 ±6．8)rain，较传统气管切开术20min--30min明显缩短；切口较小仅1～2cm，勿需切断气管环，损伤少； 加之选好适应证其并发症极少，有报道其与传统气管切开术相比术后并发症发生率分别是12％与41％，本 组并发症发生率为8．8％，明显降低，很适合在危重症临床实践中推广。但PDT是一项有创的实用操作技 术，应按准入制度，制定统一操作常规；应急预案，履行告之义务。 3．2 PDT的适应证和禁忌证适应于各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经口气管插管平均 5～7天；需要保持气道的通畅，如需抽吸气道分泌物、机械通气等。原则上无绝对禁忌证。仅在有下列不 利因素时酌情采取相关措施，如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后曲障碍及先前行甲状腺手术 者。 3．3 PDT手术应注意事项应选解剖标志明显，能够明确气管定位的患者实施手术，某些手术困难 者也可在纤支镜光源引导下定位穿刺造口，老龄气管环骨化融患者需行常规直视下的气管切开为宜。本组 90％以上重症患者都在两周内实施了该术，1例高龄患者气道局部有病变，经反复插管带管三十余天后行 此术发生气管食管瘘，不治死亡。提示对于长期带管反复插管机械通气的患者应小心慎重手术，操作困难 时及时更换手术方式，避免和减少并发症。操作过程中导丝应始终保持抽动顺利，以证实穿刺针、扩张钳、 套管等均在气道里。扩张钳在撑开用力时要适度反复，不可骤然发力，采用PDT的导丝扩张钳技术者使用 尖端具有带孔管芯的气管导管置入则更加安全可靠，可避免失误和减少损伤。现手术包