原创力文档- 20
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- 约 17页
- 2017-08-17 发布于河南
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项目编号□□ □□ □□□□ □□□□
医疗技术临床应用能力技术审核
申请书
技 术 名 称：
技 术 类 别： 三类□ 二类□ 新技术□
医疗机构名称：
项目负责人：
联 系 电 话：
通 讯 地 址：
邮 政 编 码：
填 写 说 明
申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料：
医疗机构执业许可证（复印件）
医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
本机构医学伦理审查报告
本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
与本项目相关的管理制度和质量保障措施
与本项目相关的《知情同意书》模板
开展本项目的风险评估与应急预案
相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：
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