《男性不育门诊病历》的设计及临床应用探讨.pdf

201 1年生殖医学论坛 《男性不育门诊病历》的设计及临床应用探讨 曲靖市妇幼医院男科门诊655000陈金荣董保福张利坤 病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、调护等全部医疗活动收集 的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗 情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、决策治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医 疗质量和业务技术水平的反映，也是临床教学，科研和医疗信息的基础资料；同时也是医务人员医德考核、 医疗服务质量和医院工作绩效评价、医学法律鉴定和医疗保险赔偿的主要依据。病历是具有法律效力的 医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，规范书写病历，尤其是专科专病病历，正确设计和填 写，是专科门诊临床医师必须充分重视的问题。 男性不育是我院男科门诊临床诊治患者中的主要病种之一。但由于男性专科在我国医学诊疗中是近 20年才出现的新的临床科室，学科的地位确立及专科病历的制定还不完善，就最新颁布的《病历书写规 范》(国家卫生部医政司编2010年2月第一版)中所列36个专科病历也未记列男性专科病历。鉴于目前 全国各综合医院、专科医院尚无男科门诊病历设计及应用的报道，为了更好的做好男性不育的治疗和积累 科研资料，笔者95年随原中国中医研究院研究生部主任、现北京中医药大学教授王琦老师学习男科病历 设计与使用经验，自1996年在我院开始设计和使用男性不育门诊病历，并于2005年进行第二次修订印刷 使用；于2011年1月又进行第三次修订使用。第三次修订的《男性不育门诊病历》见后表。通过15年的 将男性不育门诊病历的设计内容及临床应用介绍如下： 男性不育的设计及主要内容 一、一般状况 包括姓名，性别，年龄，职业，文化程度，就诊日期，门诊病历编号，通讯地址(邮政编码)及电话。 二、主要书写内容 1．主诉：主要内容及持续时间(包括是原发性还是继发性不育或是育前体检)。 2．病史及体征：主要包括性欲及性功能正常以否，性生活的基本情况，射精正常以否。除记述上述主 要基本情况外，还应记述伴有症状及体征。 3．既往史：主要询问肝炎、结核、腮腺炎、性传播疾病史和其它特殊病史及手术史。 4．近亲家族史：了解和记录有无近亲家族史和特殊病史。 5．个人史：个人生活及工作环境，是否经常接触农药、毒品、化学原料及物品，高温及其它特殊环境史； 个人饮食嗜好，烟酒等不良生活状况。 6．男性生殖系统专科检查：阴茎长度、周径，阴毛疏密状况；双睾发育大小，睾丸软硬质地，有无明显触 痛；双侧附睾有无肿大、硬结及触痛；双侧或单侧有无精索静脉曲张；输精管有无增粗、僵硬或串珠状等阳 性体征等。本系统应做到仔细认真检查。 387 2011年生殖医学论坛 7．实验室检查：与生育有关的生殖实验检查，主要内容包括如下内容： ①类微生物检查：主要查人型支原体，解脲支原体，沙眼衣原体以及滴虫，念珠菌等病原微生物。 ②免疫学检查，男性主要查抗精子抗体。 ③内分泌测定，主要测定性六项。 ④TORCH测定，查清弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等有无感染。 ⑤染色体检测，主要针对反复流产、胎儿畸形及有近亲家族史及近亲婚姻史的患者。 ⑥前列腺液检测，主要查前列腺颜色，卵磷脂小体及有无红细胞、白细胞及脓细胞等。 8．其妻主要与孕育有关的情况：主要了解和记述女方的经、带、胎、产史与孕育有关的检查情况，如B 超对子宫及附件的检查，B超监测排卵情况，输卵管通液或碘油造影情况。 9．诊断：在做完善上述主要检查和书写记录后做出相应的诊断(包括西医诊断及中医辨证)。 10．治疗意见：根据诊断，提出相应的治疗措施和选择相应的药物治疗。 11．复诊检查治疗记录(加附页)。 12。实验室报告附后(加附页粘贴)。 男性不育病历见下表(表格式)(见附表)： 临床应用价值 第三次修订。经过15年的临床应用，至2011年6月底