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附表1 基本医疗保险关系转移接续申请表 单位名称（公章）： (此表由申请人或代办人填写) 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份证号码 转移人移动联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民（见下方注释） □农业 □非农业 联系地址 邮政编码 ★原参保地经办机构名称 ★原参保地经办机构行政区划代码② ★原参保地经办机构地址 ★邮政编码 ★原参保地经办机构联系人 ★原参保地经办机构联系电话 现就业地工作单位③ ★现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □ 随军未就业军人配偶保险 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 ★申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍