儿童心力衰竭药物治疗新进展.pdfVIP

2012年儿科临床药学论坛中青年药师论文集 4／19-4／22上海 儿童心力衰竭药物治疗新进展 孙朝荣，胡松浩，唐跃年，王廉文‘(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海市200092) 摘要 目的近年来．小儿心力衰竭药物的治疗策略发生了很大变化，一些应用多年的洋地黄药物，在 疗效发生机制和应用指征上有很大改进。阻断肾素一血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能交感神经的过度 激活使心衰的治疗效果取得了重大进展，新药物如左西孟旦，内西利他己开始应用，取得了很好的疗效。 关键字儿童心衰、药物治疗、最新进展 儿童心力衰竭(以下简称心衰)的药物治疗近年来取得了重大进展。从多年的临床实践及近年来研究 结果来看，200多年的洋地黄药物治疗心衰应用指征上有了很大改进，肾素一血管紧张素一醛固酮系统(R从S) 和肾上腺素能交感神经系统(SNS)过度激活在儿童心力衰竭的病理生理过程中起关键作用。阻断的治疗 药物已从过去的强心、利尿和扩张血管转变为以利尿剂RAAS阻断剂和B一受体阻断剂为主，辅助洋地黄制 剂的综合治疗。 t 1．正性肌力药物 正性肌力药物指增加心肌收缩力的药物，用于心衰治疗药物有四大类：①洋地黄制剂：②B肾上腺素 能受体激动剂：③磷酸二酯酶抑制剂：④钙增敏剂。正性肌力药物是200多年来治疗急性心衰的主要药物， 挽救了许多生命。 多，增加Cr’内流，从而发挥正性肌力作用。地高辛不产生耐药性，是正性肌力药物中唯一能保持射血分 数(EF)持续增加的药物，若与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或8一受体阻断剂合用，可提高疗效， 12 故其仍然是抗心衰治疗的首选一线药物，应用最为广泛n1。地高辛治疗通常采用小剂量，每次3-41蠛g·Kg1 小时给予一次，不需用负荷量。如果患儿已经处于临床稳定期，可考虑停用地高辛，而继续使用ACEI和 B一受体阻滞剂。已有很多论文报道重症肺炎心衰应用地高辛取得良好疗效堙1。大量临床实践也证明了地高 辛对急性心衰的疗效，包括左向右分流型先天性心脏病并心衰仍有应用指征∞1。 1．2B肾上腺素能受体激动剂常用的有多巴胺，多巴酚丁胺，该药为环腺酸依赖性正性肌力药，通过提 高细胞内环磷酸腺苷(CAMP)水平增加心肌收缩力。此类药物主要用于急性心衰，血压偏低，心衰使用地 高辛疗效差及对地高辛产生不良反应的患儿。多巴胺与多巴酚丁胺易有耐药性，长期使用疗效降低。多巴 胺提高血压效果较多巴酚丁胺好。但诱发窦性心律失常概率高。多巴酚丁胺提高血压效果差，但诱发窦性 心律失常的概率低，因此这两种药物应该根据患儿情况选用。亦可将两种药物联合应用，以减少大剂量多 巴胺的周围血管的收缩作用，剂曼应多减一半。异丙肾上腺素及肾上腺素易导致快速心律失常。故多用于 慢性心衰心动过缓。 1．3磷酸二脂酶抑制剂该药主要通过抑制磷酸二脂酶II和增加换磷酸腺苷水平，使细胞内钙离子水平增 加，从而增强心肌收缩力。提高心排出量及搏出置。磷酸二脂酶抑制荆不提高心率及心肌耗氧置。具有正 性肌力作用及扩血管效应，短期给药可改善心脏功能和临床心力衰竭症状。但长期应用可加剧心衰的进展， 261 2012年儿科临床药学论坛中青年药师论文集4／19-4／22 上海 及发严重的心律失常。故不能以口服方法治疗慢性心衰，适宜婴幼儿急性心衰的短期静脉给药。目前常用 静脉制剂有氨力农和米力农。 1．4钙增敏剂新药物左西孟旦有增加心肌肌钙蛋白C对钙的敏感性和延长钙的作用。不提高心肌细胞内 钙水平和CAMP水平，可减少钙超载导致心律失常，改善心肌收缩力，不影响甚至改善心肌舒缓功能。此 外还有扩血管作用，短期使用疗效良好，尤其适用于其他整形机理，治疗无效的患者。目前尚缺少大样本， 有科学依据对照的与其他正性肌力药物疗效进行对比的研究报道。 2．利尿剂 利尿剂可抑制。肾小管特定部位钠和氯的重吸收，排钠排水。减轻心脏定量负荷，是任意有效治疗心衰 措施的基石。利尿剂应与ACEI或B一受体阻滞剂合用，即使心衰控制良好也不宜单独使用。目前使用利尿 剂治疗心衰的战略为先用一线袢利尿剂如呋塞米，以后改用其他的利尿剂如氢氯噻嗪。利尿剂通常从小剂 量开始逐渐加量到达最大效应，呋塞米用量不受限制。一旦病情控制，即可以最小有效量长期