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河南省建设工程“中州平安杯”奖 申 报 表 工程名称： 工程地点： 申报单位： （单位盖章） 年 月 日 河 南 省 建 设 厅 印 制 填 表 说 明 1、填表应使用打字机打印或钢笔填写，字迹工整清楚。 2、工程名称、单位名称要填全称。 3、申报理由主要填写为保证工程质量、安全生产、文明施工和队伍文明建设等方面所采取的组织管理，技术、防护等措施，以及取得的效果，项目获奖情况等。 4、安全监督部门要按标准进行评定，对工程相应工作予以评价。 5、市级建委（局）审核意见要具体、明确。 6、填表之外，需要附材料为：企业申报工程有关小结及下步计划打印一份；当地质量、安全监督部门出具的有效证明；工程获奖证书复印件；录像带（或VCD光盘）和反映申报状况照片10张。 申报单位 法人代表 企业平均 职工人数 单位工程 项目负责人 项目平均 人数 主管部门 工程地址 建设单位 监理单位 设计单位 结构形式 层数 开工日期 拟竣工日期 形象进度 完成主体 工作量 安全资格证书 编号 资质等级证书编号 资质等级 经济性质 安 全 培 训 持 证 上 岗 情 况 管理 人员 证书 编号 法人代表 分管副经理 项目经理 安全处（科）长 安全员 资料员 特 殊 工 种 持 证 情 况 岗位 项目中实有人数 持证人员 电工 焊工 司炉工 爆破工 机械操作工 起重工 塔式起重机司机 物料提升机司机 外用电梯司机 起吊指挥员 施工现场作业人员 申报理由： 工程项目 质量情况 有无质量计划书 技术资料是否齐全 实体质量情况 市 建 筑 施 工 安 全 监 督 机 构 检 查 评 分 情 况 安全质量 施工用电 文明施工 物料提升机与外用电梯 脚手架 塔吊 基坑支护与模板工程 起重吊装 “三宝”、“四口”防护 施工机具 总计得分 评语： （盖章） 年 月 日 单位名称（全称） 通信地址 联系人及联系电话 建设 单位 勘察 设计 单位 监理 单位 施工 单位 主要 参建 单位 项目施工情况 及申报意见 企业负责人： 单位（章）： 年 月 日 建设（监理）单位 意见 盖章： 年 月 日 市安监部门意见 盖章： 年 月 日 市建设主管部门 审核意见 盖章： 年 月 日 省建设厅（“平安杯”评审委）审批意见 盖章： 年 月 日