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北京市基本医疗保险定点零售药店变更申请表 药店名称 变更项目 申请时间 药店经办人 联系电话 药店申请变更内容 （公章） 年 月 日 区县人力资源和社会保障局意见 （公章） 年 月 日 市人保复审意见 （公章） 年 月 日 注：“变更项目”一栏中应按药店实际变更内容填写：名称、地址、服务内容、法人代表、 所有制形式、专职药师或与其它药店合并。