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单病种付费改革存在的问题与完善路径 ——基于山东省单病种现状调查 （潍坊医学院） 刘同芗；唐红梅；郭健美 费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展，影响到医疗保险制度财务平衡，制约医保改革能否成功。单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索，是按项目付费转向按病种付费的尝试。实践证明，单病种付费在控制医疗费用增长规范医疗服务行为等方面发挥了重要作用(((医疗费用的不断上涨迫使医疗保险制度的支付方式处于持续改革中，按病种付费作为预付制是对传统后付制的改革，在很多发达国家都有实施，实践证明对医疗费用的控制有积极作用。 单病种付费严格意义上属于按病种分组付费（按疾病诊断分类定额预付制——DRG）的简约形式或者初级阶段，最初是美国政府为控制公办老年医疗保险费用而采取的一种管理措施，始于上世纪80年代初期。由于在控制费用方面效果明显而引起广泛关注，逐步为欧洲、日本等许多国家引用。单病种付费是伴随着我国医疗保险制度改革而逐步实施的。早在上世纪90年代我国某些医疗机构开始探索实施单病种付费，但作为政府行为是2004年9月卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点的通知》。此后，各地在积极探索医疗服务价格管理新模式的前提下，开始单病种付费方式的改革。2011年4月国家发改委、卫生部联合下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种付费方式改革。目前单病种付费已经伴随着基本医疗保险的全面建制而逐步拓展到全国各地，各级政府主管机构关于单病种的政策陆续出台并初见成效。 二、单病种付费改革成效 单病种付费作为预付制与传统按服务项目收费等后付制相比较，有明显的先天优势。在单病种付费定额的前提下，医疗机构的收入每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。简言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既了医疗滥用医疗服务项目、重复项目分解项目，防止小病大治，。(((。山东省单病种实施效果调查显示，90%的医疗机构认为降低了医疗费用。正是由于控制费用的效果明显，才广泛地受到政府和保险公司的青睐并推广应用。 单病种付费能够校正医疗费用的扭曲增长 很久以来，我国医改之所以“不成功”，其主要原因之一就是不断上涨的医疗费用，导致“因病致贫、因病返贫”，让“看病难、看病贵”成为社会尖锐问题，进而加剧医患矛盾与冲突，成为影响社会安全的重要因素。2009年新医改《关于深化医药卫生体制改革的意见提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵的近期目标((。2011年5月人力资源与社会保障部《关于关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见住院及门诊大病医疗费用的支付要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步(((。目前，各地实施的单病种付费改革时间不一，所划定的病种范围差异较大。山东省划定了49种，但各地不平衡。最高达100种，最少只有2种，有36%不到20种，总体表现在范围划定方面比较谨慎。由卫生部医政司、医管司指导编写的《单病种质量管理手册》中罗列的单病种不过7项。目前，主管制定单病种清单的部门一般是物价局或卫生局，所选择单病种基本上局限于外科领域，主要是那种发病率高、治疗容易、疗效明显的病种，基本不考虑并发症以及疑难症。由于单病种覆盖范围普遍比较狭窄，某些地市在覆盖范围上进行了扩展，但增加病种后出现了新问题。譬如新增的老年人前列腺电切，手术本身不复杂，但需要经过复杂的术前检查与准备过程，住院时间与治疗费用随之增加，治疗费用一般要超过定额。医疗机构对于单病种范围扩展态度比较模糊，有51%认为覆盖范围狭窄，有43%的医院认为合适，只有6%认为太宽，而且这是在各地单病种范围不一的前提下。 2.单一付费标准难以应对复杂的实际需求 为便于管理，单病种付费遵循同一标准，没有男女老幼的区别，也没有病情轻重缓急的倾斜，更没有诊治方式方法的差异。一旦纳入单病种范围，只能按照单一标准支付费用。但是即便是诊断相同的疾病，由于患者、病情、诊疗方法手段、管理水平等多方面存在广泛差异，导致医疗效果、医疗费用会有明显区别。即便从运行周期来看存在长期平衡趋势，但过于笼统的病种分类和单一支付标准，虽然简化了管理程序，降低了管理成本，却难以应对复杂的病情。譬如同是阑尾手术，老年人与年轻人诊疗服务肯定会有区别，阑尾有无穿孔感染的处理也有不同，是否存在手术并发症治疗更是有着巨大差异，但付费标准是一样的。病患有男女老少，病情有轻重缓解，一刀切的付费方式的确不够客观公正，如何与医疗市场对接是个棘手的问题，也是当前单病种受到医务人员抵触的普遍原因。 3.单病种付费标准偏低，不利于医疗技术的发展进步 实施单病种付费的直接目标是为了限制医疗费用的不合理上涨，但这一目标实现的前提是保证医疗质量不下降