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变更《药品经营许可证》（零售）许可登记事项申请表 企业名称 （盖章） 许可证号 隶属单位 许可事项变更 （在□内划√选择变更项目） 经营范围 □　2、注册地址 □ 3、仓库地址 □ 4、法定代表人 □5、企业负责人 □　6、质量负责人□ 7、专职质量管理员 □ 经营方式 法人□ 非法人□ 登记事项变更 1、企业名称 □　 变更前项目及内容 拟变更后的项目及内容 企业名称 企业名称 注册地址 注册地址 经营范围 经营范围 仓库地址 仓库地址 法定代表人 法定代表人 企业负责人 企业负责人 质量负责人 质量负责人 专职质量管理员 专职质量管理员 法人单位意见 联系电话 企业所在县区药监部门意见 有无《药品管理法》第76条、第83条及《药品经营许可证管理办法》第16条规定的情形。 负责人： 年 月 日 （公章） 受理意见 负责人： 年 月 日 现场验 收结论 负责人： 年 月 日 科室审查意见 负责人： 年 月 日 分管局长审批意见 年 月 日 （公章）