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定点零售药店申请表 药店名称 　 药店地址 法定代表人 （电话） 邮政编码 　 联系人 （手机）　 　 经营许可证号 　 营业执照号 及发证时间 GSP认证时间 　 组织机构代码　 　 经营 场所 建筑面积M2 　 使用面积M2 本店人员合计 人 执业药师 人; 从业药师 人 药师 人; 其他药技人员 人 药品经营品种 品种 类别 处方药 品种数 非处方 品种数 品种数合计 医保 　 　 　 自费 　 　 　 前一年度销售情况 年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计 　 　 　 　 　 备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上； 2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。 3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。