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无创通气临床应用程序 安顺市人民医院 NIPPV的基本工作程序 1.??合适的工作/监护条件 2.? 掌握适应症和禁忌症 3. 病人的教育 4. 体位(头高30度以上） 5.?选择和试配带合适的连接器 6.??选择呼吸机 7.?开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 严密的监护。 疗效判断 11. 防治并发症和不良反应 12. 辅助治疗（湿化，排痰等） 1.建立开展NIPPV的基础条件 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件 2.无创通气的适应症和禁忌症 NIPPV 应用时机 无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替 NIPPV适用场所 无创通气的禁忌症 心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞(排痰障碍） 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形 面罩通气的应用范围 预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等 治疗呼吸衰竭 COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等 面罩机械通气的发展趋势 早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭 无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一 统一的建议： 美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 WHO/NIH：COPD防治指南 COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则 两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始-阻塞为主：改善呼吸形式 稳定-陷闭为主：PEEP对抗 PEEPi的50~85%，或4~6cmH2O 心原性肺水肿的机械通气治疗 心脏后负荷 左心室后负荷:左心室跨壁压＝心室内压－心包内压(胸腔内压) 正常心室内压≈血压 正常胸腔内压＝-5mmHg 正常左心室后负荷：血压表示 机械通气的作用－1 肺泡内压增加 胸腔和间质负压下降 肺水肿减轻 改善气体交换 机械通气的作用－2 胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加 血压改善 舒张期心室充盈量下降 冠脉供血改善 机械通气的作用－3 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量 重症哮喘的机械通气特点 两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300～400ml以下 控制高压 FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量 非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步 器官移植患者的无创性通气 肺水肿 非常常见，容易忽视 肺炎 大叶性及小叶性 间质性 ARDS 相对较少 面罩通气对一般手术患者的价值 术前预防 术后巩固和支持治疗 神经－肌肉疾病 神志不清或咳痰不畅者首选人工气道 部分患者可首选面罩 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气 少部分选择手术治疗 家庭机械通气 COPD患者最有效的措施 吸氧 家庭面罩通气 神经科患者 肺功能严重损害患者 心功能严重损害患者 3.病人的教育 必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。 体 位 4.试用和适应连接方法 试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等 吸氧状态下佩戴头带和连接器 调节好位置和松紧度（头带应均匀用力） 让患者（或家属）试验紧急拆除的方法 （呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力） 无创通气连接的艺术 为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否 伟康Performance系列鼻面罩 头带、头帽 漏气接头 漏气接头的漏气量 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加 漏气接头的漏气量 漏气量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 一次性漏气接