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细菌耐药趋势及临床应对策略 北京协和医院细菌室 王 辉 您在临床工作中遇到的最多的耐药菌是哪一类？ 监测项目 NPRS （1994～2005，G-，重症病房，自测） CMSS (2003~2006, 10 hospitals, G-, 53% from RTI ) SEANIR (2005 to 2008, 15 hospitals, all, 45% from RTI) GPRS (2005 to 2006, 5 hospitals, G+；2006年7家) kpn 中国10家医院ESBL基因型（2003） 1－25 1-25 2005年5地区肺链对青霉素的耐药性（SEANIR) 2005年5地区肺链对青霉素的耐药性 泛耐药（pan－drug resistant）：鲍曼或绿脓 阿米卡星 R 氨苄西林+舒巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 环丙沙星 R 庆大霉素 R 亚胺培南 R 哌拉西林+他唑巴坦 R TMPco R 粘菌素 S 米喏环素 S 我国部分地区院内耐药状况堪忧，如何应对？ 欧洲医院调查 FM MacKenzie， Scotland 正确的诊断是前提 鼻窦炎开始多为病毒感染，但如果症状持续10天以上，60％ 合并细菌感染（J Allergy Clin Immun 1992, 90: 457） 区分真正的细菌性中耳炎与中耳积水（Pediatrics 1998, 101:165） 慢性支气管炎轻度发作通常不是由细菌引起的（Chest 1998, 113: 199S） 微生物室应当努力提高对病原菌的检测，促进抗菌药物的合理使用 病例 举例 延缓耐药的方式 克隆传播的耐药：需要经典的感染控制措施 多克隆：需要合理控制抗生素的使用 控制头孢他啶的使用，降低了 产ESBL-的肺克的比率) Rahal et al: Clin Infect Dis 2002; 34: 499-503  个别幼儿园青霉素耐药株发生率 高达40％。原因：同一个耐药克隆株的传播 2004年泛耐药P克隆在各病房分布：74个病人 多种抗菌药对各院流行克隆株的MIC值 手机是传染源 手机是传染源 计算机键盘是传染源 计算机键盘是传染源 传统的感染控制措施非常重要！ 严格的洗手制度 病人的隔离：特别是克隆传播 消毒剂及手套的正确使用 抗菌药物使用与耐药的相关性研究 抗菌药消耗：数据单位定义 每年收集各医院数据 单位=Defined Daily Dose/100床位-天 DDD = 某药对70公斤成人每天规定的平均用量 DDDs = 由WHO合作中心设计的用量(挪威) ATC = Anatomical Therapeutic Chemical；WHO的药物分类法 JO1 亚类； “全身用的抗菌药-口服、肠外” JO1 A；四环素类 ABC Calc 分析软件 抗菌药消耗数据：分布图(140家医院)2001 按地区（140医院）的平均抗菌药消耗量：2001 主要抗菌药的总消耗量 各地区青霉素类（JO1 C）平均消耗量 三代头孢菌素与MRSA的相关性 一项病例-对照研究 针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查 结果发现: 使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001); 使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12; 三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73 研究证明: 三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素 三代头孢菌素与产ESBLs 菌株的相关性 三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性 一项病例——对照研究 结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性 三代头孢菌素是产生ESBLs菌株的危险因素 药代学＋MIC＋临床结局＝药效学 即使抗菌药选对了，还要巧妙地在病人身上使用，才能充分发挥它的疗效。 这就是当前大量文献宣传的、采用PK/PD及MIC相结合的理论。 药代学＋MIC＋临床结局＝药效学 B-内酰胺药使用时，为了使血药浓度维持在高于MIC值的时间要长〔TMIC(%)〕，有的药要求在两次用药间隔的50%，有的只要40%。 而且这个百分率值在免疫力低下、或重危病人中还会增加。 重危病人： 安全许可下的大剂量、 日剂量可以一日4~6次点滴， 延长药物的输注时间，如输注1~2~3h， 病情极危重时，在保证起始浓度高的条件下，连续输注。 高效的治疗可以缩短用药时间，提高疗效，快速清除病原菌。这也是阻止耐药株被选出的巧妙方法。 感染控制 要象消灭霍乱、炭疽、痢疾、伤寒疾病那样，消灭本病区的多重耐药株的爆发流行。 保证接触病人前后手的消毒，人人能顺手拿到高