18.DKA诊断与治疗住院医生规范化培训2007年.pptVIP

糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗 糖尿病诊断标准 1.有糖尿病症状，任何时间的血糖 =200mg/dl （11.1mmmol/L） 2.空腹血糖=126mg/dl（7.0mmol/L）。空 腹是指至少禁食8小时 3.一次OGTT，餐后2小时血糖=200mg/dl（11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人）。小儿 1.75g/kg 3分钟内吃完。 并发症 1.急性并发症 酮症酸中毒 低血糖 感染 2.中期并发症 Maurial综合症 性成熟迟缓 注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚 关节活动受限 反复发生低血糖可影响智力 骨质疏松 白内障 血糖自我调节障碍 3.慢性并发症 微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道I性糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲和截肢的头号杀手。 DKA 病理生理 insulin deficiency 进行性 β-cell 衰竭 已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素 相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好 stress 感染,败血症 counterregulatory hormones Glucagon 胰高糖素 Catecholamines 儿茶酚胺 Cortisol 可的松 growth hormone 生长激素 Sexual hormones 性激素 DKA 定义 大量糖尿（55mmol/L）和酮尿 高血糖（11.1mmol/L） PH7.3 HCO315mmol/L并且脱水达到 5%或以上 有或无呕吐 有或无嗜睡 极少部分病人血糖不升高， 脱水5%的和无临床不适的儿童可耐受口服补液和皮下胰岛素注射 DKA分度 DKA (静脉 pH) 轻度= pH 7.3 or bicarbonate 15 mmol/l 中度= pH 7.2 重度 = pH 7.1 DKA治疗 原则 纠正脱水，恢复有效循环血容量 补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解 纠正酸中毒 纠正电解质紊乱 DKA – 临床评估 脱水的严重度的评估 在DKA情况下，精确估计患者脱水程度是困难的。 Some helpful findings: 5%: reduced skin turgor, dry mucous membranes, tachycardia 10%: capillary refill 3 s, sunken eyes 10%: weak or impalpable peripheral pulses, hypotension, shock, oliguria DKA – 积极寻找病因 感染？停药？初发病人？外伤？医源性？ 血、尿、咽拭子培养积极寻找感染源 感染指标？？？ DKA最初支持 确保气道开放 （神智不清病人或严重昏迷病人） 建立外周循环(两路) 心肺监护，特别心电图监护 必要时吸氧 （循环衰竭或休克的病人） start 0.9 % saline bolus (10 ml/kg over 30 min) 抗生素 休克或昏迷时 面罩吸氧 0.9%NS10ml/kg，10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/L） 假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流 假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg 开始 DKA 治疗 补液治疗 纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h），然 后0.45%氯化钠10ml/kg(2-3h) 补钾：3-6mmol/kg/d 当血糖降到12-15mmol/L时， 液体应换为含糖液。用半张或等张+4-5%GS 共同使用 计算: Anion gap = Na - (Cl + HCO3) [normal 12 ± 2 mmol/L] Corrected Na = measured Na + 2 x [(glucose mmol/L - 5.6) / 5.6] or = Na + 2 x [(glucose mg/dl - 100) / 100] Effective osmolality = 2 x (Na + K) + glucose mmol/l (mg/dl / 18) 中度 DKA – assume 5 – 7 % loss 重度 DKA – assume 10 % loss Effects of insulin treatment Insul