李建平2013年抗血小板药物治疗进展.docVIP

李建平：2013年抗血小板药物治疗进展 医脉通?2013-12-13??分享2013年12月7日，在2013中国心血管医师大会上北京大学第一医院李建平教授做了题为“2013年抗血小板药物治疗进展”的精彩报告。 ?李建平教授指出，抗血小板治疗是抗栓治疗的重要组成部分；然而，临床上抗血小板治疗是双刃剑，寻找获益和出血风险之间的最佳平衡点是临床医生面临的主要问题。李建平教授结合欧洲、美国和中国的相关指南及多项临床研究数据，从抗血小板药物的选择、治疗开始时间和治疗疗程三方面入手，对口服抗血小板药物的优化治疗系统进行了系统总结；此外，他还结合临床研究数据阐述了口服抗血小板药物的个体化治疗。 1、如何选择抗血小板药物 ?三种P2Y12受体抑制剂比较? ? 项目 ? ? 氯吡格雷 ? ? 普拉格雷 ? ? 替格瑞洛 ? 分类? 噻吩并吡啶? 噻吩并吡啶? 环-戊基三唑嘧啶? 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 药物前体，受代谢限制 前体，不受代谢限制 活性药物 起效时间 ??2-4h? ??30min ??30min ?持续时间 ??3-10d? ??5-10d? 3-4d 大手术前停药 ??5d ?7d 5d ?STEMI指南的抗血小板治疗推荐 NSTEMI指南的抗血小板治疗推荐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 药物 ? ? 2010ESC/EACTS ? 心肌血运重建指南 ? ? 2011ACCF/AHA/SCAI ? PCI指南 ? ? 2012中国PCI指南 ? ? NSTE-ACS ? ? STEMI ? ? PCI治疗时 ? ? 置入支架后使用12个月 ? ? NSTE-ACS ? ? STEMI ? ? 氯吡格雷 ? ? I，C ? ? I，C ? ? I，B ? ? I，B ? ? I，C ? ? I，C ? ? 普拉格雷 ? ? IIa，B ? ? I，B ? ? I，B ? ? I，B ? ? IIa，B ? ? I，B ? ? 替格瑞洛 ? ? I，B ? ? I，B ? ? I，B ? ? I，B ? ? I，C ? ? I，B ? ? 指南对PCI患者的抗血小板治疗的推荐? ??2、抗血小板治疗何时开始？ ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?三个研究比较 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 事件(%) ? ? 氯吡格雷 预治疗 ? ? 无氯吡格雷 预治疗 ? ? 风险比（95%CI） ? ? P值 ? ? PCI-CURE(NSTEMI患者)-2001 ? ? CV死亡，MI或UR ? ? 4.5 ? ? 6.4 ? ? RR 0.70 （0.05-0.97） ? ? 0.03 ? ? 大出血 ? ? 2.7 ? ? 2.5 ? ? RR 1.12 （0.70-1.78） ? ? 0.64 ? ? PCI-CLARITY(STEMI患者)-2006 ? ? CV死亡，MI或卒中 ? ? 3.6 ? ? 6.2 ? ? RR 0.54 （0.35-0.85） ? ? 0.008 ? ? 大出血 ? ? 2.0 ? ? 1.9 ? ? - ? ? ＞0.99 ? ? CREDO(CAD患者)-2002 ? ? 死亡，MI或UR ? ? 6.8 ? ? 8.3 ? ? RR 18.5 （14.2-41.8） ? ? 0.23 ? ? 大出血 ? ? 8.8 ? ? 6.7 ? ? - ? ? 0.07 ? ?ACCOAST研究显示，对于住院48h内接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者，接受普拉格雷预治疗并未降低30天内主要缺血事件，反而增加了大出血并发症。上述结果与TRITON-TIMI38研究结果是一致的，支持在确定冠状动脉解剖情况下采用普拉格雷治疗；需进一步评估在NSTE-ACS患者中常规预治疗策略的必要性。 ?通过上述回顾，ACS患者口服抗血小板预治疗研究结果不一致，还需要更多的研究去验证。 ?3、抗血小板治疗的疗程是多长？ ?SWEDEHEART研究（ACS患者的氯吡格雷与阿司匹林双抗治疗持续时间）显示：（1）双抗治疗（DAPT）大于3个月的患者相比3个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（2）双抗治疗大于6个月的患者相比6个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（3）虽然发生出血的绝对例数很少，但较长疗程组出现更频繁（大于3个月：3个月） ?BASKET和BASKET-PROVE（6个月：12个月）结论及启示：（1）支架内血栓形成和大出血的总体发生率低；（2）延长DAP