结缔组织病相关肺动脉高压的治疗.ppt

结缔组织病相关肺动脉高压的治疗 张卓莉 北京大学第一医院风湿免疫科 结缔组织病是PAH的常见病因 结缔组织病导致肺高压的主要机制 炎症 自身免疫性 肺间质病变 血栓形成或栓塞 门静脉高压 结缔组织病相关PAH的特点 与特发性PAH相比 多为女性 年龄更大 心输出量更低 预后更差 结缔组织病相关肺动脉高压的治疗 一般性治疗 针对结缔组织病的治疗 肺动脉高压特异性治疗 肺移植 结缔组织病相关肺动脉高压的治疗 一般性治疗 针对结缔组织病的治疗 肺动脉高压特异性治疗 肺移植 结缔组织病相关肺动脉高压的治疗 一般性治疗 针对结缔组织病的治疗 肺动脉高压特异性治疗 肺移植 结缔组织病相关肺动脉高压的治疗 一般性治疗 针对结缔组织病的治疗 肺动脉高压特异性治疗 肺移植 波生坦治疗SLE-PAH改善6分钟步行距离 波生坦改善6分钟步行距离 依洛前列醇: 提高6分钟步行距离 依洛前列醇: 改善复合主要终点指标 曲前列环素治疗CTD-PAH12周时6MWD的平均变化 磷酸二酯酶-5抑制剂-- sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis) 西地那非与波生坦联合治疗 35例病人，年龄51±16岁 WHO功能III级 IPAH 37%；CHD 29%；CTD 17%；APAH 17% 所有病人均服用西地那非20-40mg tid 同时联合波生坦125mg bid（3-4个月） 6-MWT 373±124m ? 395±124m，p=0.02 西地那非联合波生坦治疗（n=35） PAP mPAP CI PVR (mmHg) (mmHg) (L/min/m2) (dyn) 西地那非 10±4 63±22 2.2±0.9 1360±1440 西地那非 11±5 60±20 2.6±0.6 1120±1280 ＋波生坦 P 0.7 0.001 0.001 0.001 结 论 结缔组织病是导致PAH的重要常见原因 结缔组织病相关PAH的预后很差 治疗方法 传统治疗：钙离子拮抗剂疗效有限 针对原发病的治疗 部分结缔组织病相关PAH对免疫抑制治疗有效 靶向治疗：波生坦、前列环素类似物、西地那非 治疗步骤（建议方案） PAH-SLE/MCTD 传统治疗 (必要时利尿、吸氧，抗凝治疗，INR 2.0-3.0) NYHA I/II IV III(CI3.3L/min/m2) III(CI3.3L/min/m2) 单纯免疫抑制治疗 PAH特异性治疗联合免疫抑制治疗 4-6月后评价临床及血流动力学指标 4-6月后评价临床及血流动力学指标 有效 维持治疗(硫唑嘌呤/骁悉) 停止免疫抑制治疗，考虑联合治疗 随访临床和血流动力学改变 停止免疫抑制治疗，考虑PAH特异性治疗 无效 有效 无效 Arthritis Rheum 2008;58(2):521-31 北京大学第一医院风湿免疫科 张卓莉 zhuoli.zhang@126.com 法国 苏格兰 美国芝加哥 特发性PAH* 52% 47% 51% (含家族性和药物相关性) CTD相关PAH 15% 30% 30% 系统性硬化症 混合性结缔组织病 系统性红斑狼疮 干燥综合症 大动脉炎 类风湿关节炎 白塞病 肌炎/皮肌炎 韦格纳肉芽肿 结节性多动脉炎 显微镜下多动脉炎 变应性肉芽肿 Arthritis Rheum 2006;54(9):3043-50 IPAH PAH-Scl 生存率 1年 3年 IPAH 97.4% 88.6% PAH-Scl 82.5% 48.2% 诊断至死亡时间 强心 利尿 吸氧 抗凝 扩血管 抗凝治疗延长病人 的存活时间 调整 INR=2～3 钙离子拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 减轻腹水和水肿 改善心功能状态 维持动脉血氧饱和度?90％ 严重右心功能衰竭 (心功能Ⅲ或Ⅳ级) 传统 治疗 0.05 3.5 ± 0.6 3.8 ± 0.9 CI M±SD (L/min/m2) 0.05 5.6 ± 2.3 6.6 ± 3.3 PVR M±SD (Hg/L/min) 0.05 71 ± 5 67 ± 8 SvO2 M±SD (%) 0.01 35 ± 10