医疗机构设置选址报告.doc

医疗机构设置选址报告 申请单位（人） （章） 组建负责人 （章） 申请设置医疗机构名称 地址 填表日期 年 月 日 鄂尔多斯市卫生局制 申请单位或个人基本情况 申请单位 名称 申请个人 姓名 性别 □男 □女 地址 出生年月 毕业院校 法定代表人 专业 职称 身份证号 身份证号 选 址 情 况 选择地点 详细位置 拟设医疗机构房舍区域概况 通道 □独立 □不独立 房屋 产权 □租用 □私有 □公有 □其它 楼层 单元 占地 面积 建筑面积 所 处 环 境 □门市房 □居民区内 □独立建筑 □其它 主要公用设施 1．托幼机构 2．学校 3．工厂 4．商场 5．食品产营单位 6．娱乐场所 附表: 房屋建筑设计平面图 拟设医疗机构房屋建筑设计平面图 北 西 东 南