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前交叉韧带重建自体肌腱移植物愈合研究现状_临床医学论文 前交叉韧带重建自体肌腱移植物愈合研究现状_临床医学论文 【关键词】 前交叉韧带 作者简介：刘百川(1972-)，男，主治医师，研究方向：关节外科，(电话(电子信箱)RTYUIOP8805@163.com 前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生膝关节不稳，导致膝关节退变的早期发生。随着关节镜技术的成熟与完善，关节镜下ACL重建技术得到广泛应用，而移植物良好的生物愈合是ACL重建术获得成功的关键。本文就ACL重建后自体肌腱移植物愈合的研究现状予以综述。 1 ACL重建术后自体肌腱移植物的组织愈合过程 关节镜下ACL重建应用的自体移植物主要有2种：骨-髌腱-骨移植物(bone tendon bone,BTB)和股薄肌-半腱肌肌腱移植物(hamstring tendon,HT)。近年来，HT移植物的应用越来越广泛。现将HT移植物的愈合过程分为关节内、隧道内2部分叙述如下： 1.1 ACL移植物关节内部分的组织愈合过程 基础研究发现［1］，ACL移植物关节内部分的愈合要经历缺血坏死、血管重建、细胞增殖和塑型成熟4个阶段。重建后2周，移植腱的表型为原移植组织结构，但中央成纤维细胞消失，边缘可见圆形或卵圆形的细胞；重建后3周，移植腱结构仍与原移植物相似，边缘有明显的细胞增殖，但肌腱内细胞数目较初始状态减少，形态多样，可呈杆状或卵圆形，并沿肌腱纵向排列；重建后4周，细胞数目明显增多，接近正常ACL的数目，分布均匀，细胞形态主要呈卵圆形，偶有杆状，梭形细胞极少；约半年后，移植腱的表型与正常的ACL类似。王永健等［2］观察兔ACL重建术后移植物的组织学变化时发现，移植物的关节腔部分在术后第2周表现为明显的组织坏死，第1个月有新生组织自外周长入替代，第2个月富含细胞，但胶原纤维排列无序，第4个月细胞数目减少，胶原纤维纵向排列较规则，第6个月组织学形态类似正常ACL，第9个月进一步成熟，第12个月更加接近正常ACL。由此可见，ACL移植物组织学形态至少需要6个月才能接近正常。此外，再血管化对移植物愈合也非常重要。来源于髌下脂肪垫和关节滑膜的小血管穿过移植物的结缔组织鞘时使移植物再血管化，但再血管化通常需要较长时间。Unterhauser等［3］在动物实验中通过寻找第Ⅷ因子来检测血管内皮细胞，研究移植腱的血管侵入情况，发现移植腱在6周时血管密度最高，24周时达到正常ACL水平。韧带重建后的早期，伴有血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达和血管再生［4］。动物实验表明，重建韧带也有神经组织长入［5］。 1.2 ACL移植物隧道内部分的组织愈合过程 ACL重建肌腱移植物隧道内组织愈合过程即腱-骨愈合过程。韧带止点可分为直接止点和间接止点，直接止点是指韧带与骨通过典型四层结构(韧带、纤维软骨、钙化纤维软骨、骨)相连接；而韧带与骨通过与骨成锐角连接并穿过钙化层进入骨组织的纤维(Sharpey纤维)相连接，则称为间接止点。重建移植物的止点可与上述2种情况类似。近年来的研究普遍认为：腱-骨愈合时，首先形成一圈富含血管的纤维结缔组织带(界面组织)填充在腱与骨之间［6］，随后来源于隧道骨组织的成纤维细胞逐渐长入，形成连接，继而形成类似直接止点的结构。移植腱组织本身也可被周边组织部分长入替代，但相对缓慢且不完全，可长期表现为小成熟腱组织。徐雁等［7］观察兔重建ACL后骨隧道内末端形成和转归时发现：3周时腱骨交界处由一层富含血管的纤维结缔组织(界面组织)填充，并与骨组织和腱性组织相融合，其间可见增生的成纤维细胞、软骨细胞以及Sharpey样纤维，骨隧道内肌腱部分发生坏死，周边细胞己长入；6周时界面组织生长情况不平衡，可见较多的Sharpey样纤维连接，并有明显的纤维软骨带，原移植物腱组织基本被新生组织替代；12周时界面组织也有生长不平衡的情况，Sharpey样纤维密集粗大，隧道内腱组织呈少细胞状态，纤维排列杂乱，被一些疏松结缔组织相隔；26周时界面组织的成熟程度比较平衡，可以见到比较典型的直接止点结构，骨道内腱组织不成熟，可见坏死的移植物；52周时界面组织已很成熟，基本以直接止点连接为主，骨道内腱组织仍不成熟。 2 影响ACL重建后移植物愈合的因素 ACL重建后移植物的愈合是一个十分复杂的过程，在此过程中许多因素都可以对移植物的愈合产生影响。 2.1 骨隧道的定位 矢状位胫骨隧道前置，将导致膝关节完全伸直之前会发生移植物与髁间顶的撞击；冠状面股骨隧道在髁间切迹的尖端位置太偏内侧，可以使ACL移植物在屈膝时与后交叉韧带(PCL)的外