加强肝癌切除的围手术期管理_临床医学论文.docVIP

加强肝癌切除的围手术期管理_临床医学论文 加强肝癌切除的围手术期管理_临床医学论文 【摘要】 正确术前肝储备功能的评估、充分完善的术前准备、合理缩小肝切除量、尽可能减少术中出血、加强术后监护和积极防治术后并发症等，是围手术期管理的关键，是提高疗效和治愈率的重要环节。常规肝功能检测和Child肝功能分级是肝功能评估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量测定、PHRR等，更敏感、更准确地反映肝储备功能，对治疗及预后判断有意义。加强支持治疗、改善营养状态、强化护肝治疗、纠正凝血机制紊乱和积极防治感染等，是保证手术安全完成的前提。加强术中麻醉管理、正确选择术式、合理肝切量、减少出血、维持呼吸循环功能、减少肝热缺血性损害和防止医源性癌扩散等，对安全有效的手术有特殊意义。术后严密病情监护，加强护肝及支持治疗，防止消化道出血和肝衰等并发症，是术后管理的重点，是保证术后患者顺利康复和降低术后死亡率的有效措施。 【关键词】 肝癌；肝储备；围手术期管理 原发性肝癌（PHC）是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌切除术仍是目前主要的有效疗法。我国PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化，这给PHC切除术带来一定的困难和并发症。加强肝癌肝切除术的围手术期管理，对提高肝癌手术疗效、防止肝衰、减少术后并发症和降低手术死亡率等有重要意义［1］。现就笔者30多年来对各种肝切除的体会，对有关围手术期管理的3个主要问题探讨如下。 1 完善的术前诊断、正确的肝功能评估和有效可靠的准备 1.1 术前要完善PHC的定位、定性、定量诊断 随着医学诊疗技术的不断进步和肝脏解剖、生理和病理概念的不断更新，对肝癌的诊断不只是定性诊断，更要明确其在肝内的部位、数量、肿瘤生物特性（包膜完整性、卫星灶、肝内外转移）与周围脉管（PV、HV、胆管或淋巴管癌栓）的关系。有关肝容量（如癌容量、肝预切量、残留肝实质量等）、肝功能储备状态和代偿能力要做到术前心中有数。影像学的进步，尤其是彩超（DUS）、螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI）、肝血管造影等，可为术前肝癌的定性、定位和定量诊断提供可靠依据，为术式选择、术中合理切除量、判断术后恢复和预后等提供科学的依据。 1.2 术前肝储备功能的正确评估 对肝癌切除危险性的预测和术前准备极为重要 1.2.1 常规肝功检测仍是肝储备功能最基本的有效判断方法 转氨酶是评价肝细胞坏死的指标，ALT特异性强而AST更敏感。白蛋白和凝血酶原时间（PT）反映肝合成功能，白蛋白半衰期20天，缺乏敏感性；前白蛋白半衰期1.9天，是反映近期肝损害和损害程度的敏感指标；PT反映肝合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ合成功能，受血管因素和维生素K的影响，作为急慢性肝病预后判断的良好指标。临床上常用的Child-Pugh肝功能分级法对肝储备功能的评估、病情预后判断、手术耐受性或危险性预测和术式选择等有重要参考价值［2］，见表1所示。 表1 Child-Pugh肝功能分级法（略） 1.2.2 较确切反映肝储备功能的几项敏感指标 常规肝功能正常并非肝脏无病变，结果异常则常示肝严重病变或肝功能已失代偿，故有一定局限性。酚酞磺酸钠（BSP）、吲哚氰绿15min潴留率（ICGR15）或其最大廓清率（ICGRmax）、精氨酸清除率（Arg-CR）、利多卡因清除率（LID）、氧化还原负荷试验指数（RTI）、动脉血酮体比率（AKBR）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰高血糖素负荷试验（GLT）和肝血流量（HBF）测定等，则更敏感及时、准确地反映患者肝功能状态，对术前肝储备功能（系所有正常肝细胞功能的总和）的评估和判断患者对手术的耐受性尤为重要。BSPR：5mg/kg iv 45min后其滞留量＜5%为正常，10%～40%为轻度肝功能损害，50%～80%为中度损害，＞90%为严重损害，肝切时应＜25%。通常在其他肝功能异常前即有反映，一般BSP滞留率＜25%即可耐受肝切术。ICGR：ICG 0.5mg/kg iv后即与血中α1脂蛋白与白蛋白结合，全部被肝摄取并全部以原形排入胆道，不参与肝肠循环，不由肾脏排泄，可间接估计有功能的肝细胞总量和肝储备功能，是测定PHC患者术前肝储备功能最佳的敏感指标，ICGRmax为更敏感的指标，安全可靠，现已取代BSP。正常值：ICGR15 ＜10%,ICGRmax ＞0.8mg/(kg#12539;min）。当ICGR15 ＜25%、ICGRmax＞0.8mg/(kg#12539;min)则肝功能良好，可行肝大部切除术；当ICGR15为30%～40%、ICGRmax为0.4～0.8mg/(kg#12539;min)可行肝段切除；当ICGR15 ＞40%、ICGRmax为0.3～0.4mg/(kg