多原发性结直肠癌的研究进展_临床医学论文.docVIP

多原发性结直肠癌的研究进展_临床医学论文 多原发性结直肠癌的研究进展_临床医学论文 【关键词】 多原发性结直肠癌 多原发结直肠癌(multiple primary colorectal carcinoma, MPCC)是指结直肠发生的≥2个的互不相连的原发癌灶，在6个月以内发现的≥2个的原发癌灶称同时性多原发性结直癌(synchronous colorectal carcinoma, SCC)，6个月以上发现的≥2个的原发癌灶称异时性多原发性结直癌(metachronous colorectal carcinoma,MCC)。 MPCC是一种少见的肠道外科疾病。何建军对中国人多原发结直肠癌的荟萃分析表明，其发生率约为2.9％[1]。近年来，由于认识的提高及全结肠纤维镜的普及应用，该病早期发现率有上升趋势[2]。 1 病因学及危险因素 SCC的发病原因不甚清楚, SCC是起源于单一细胞克隆还是来自不同的细胞改变，目前尚未明确。Kouichi等[3]通过研究P53基因突变, 发现同一个体SCC中不同的癌灶具有不同的基因突变特征，认为SCC属多中心的细胞起源。Koness等[4]检测15例SCC病人的P53和Kiras基因突变，认为大部分SCC是同一细胞克隆起源。 越来越多的研究[5～7]表明，MPCC的发生与肿瘤抑制基因（如MLH1、CDKN2A、MGMT等）的微卫星不稳定性有关，启动子CpG 岛的甲基化，使得抑癌基因失活，肿瘤细胞增殖失去控制。 随着肿瘤病理学及分子生物学的发展，已经证实SCC与结直肠多发腺瘤等良性疾病密切相关，SCC合并良性腺瘤的几率明显高于单发结直肠癌，既往有同时性结直肠肿瘤或息肉病史的患者日后发生MCC的几率明显升高[8。张常华[8]等报道SCC的第二原发癌以腺瘤恶变多见，MPCC患者息肉并发率为33％, 显著高于单发组（16％），提示本病与结直肠多发性腺瘤样息肉癌变有一定关系。许多回顾性研究表明[1,8,11]，MPCC似乎更常见于右半结肠。Gervaz等[11]统计5006例结直肠癌患者发现，第一癌位于脾曲近端的结直肠癌患者更容易发生MCC。 2 诊 断 综合文献[1,8,9,12]，MPCC的诊断标准可归纳为：(1)每个癌必须独立存在；(2)病理类型可相同或不同；(3)癌灶间隔有正常组织和移行带；两处病变一般间隔正常肠壁5 cm以上；(4)明确排除转移和复发；(5)严格排除家族性腺瘤性息肉病和溃疡病性结肠炎癌变患者。第二原发癌在第一原发癌半年内发生称为同时性癌，若在半年后发生称为异时性癌。 MPCC可发生于结直肠的任何位置，不同文献的报告不尽相同，但以直肠、乙状结肠、升结肠多见。Das等[1.5]总结了其中心1988～1992年间共1004例MPCC病例特点，结果发现第二原发癌最常见于右半结肠，占49％，左半结肠次之，为35.3％，直肠约占15.7％。因此，结直肠肿瘤患者应强调全结肠检查，以免遗漏合并同时性病变。 MCC的诊断并不困难，仔细的体检和合理的辅助检查，绝大部分的病例可得到及时的诊断。但对于SCC，诊断的准确率却并不理想。为提高SCC的诊断率，除强调术前全面检查外，亦提倡术中仔细探查，必要时使用术中结肠镜检。纤维结肠镜可对结肠进行全面检查，发现微小病灶，进行活检明确病理性质，对结肠息肉进行电灼治疗，是诊断SCC的最可靠方法，Kim等[13]采取术前或术中结肠镜检的方法对316例结直肠癌患者进行全面检查，结果发现，39.2％的病例合并结直肠同时性病变（包括腺瘤和癌），5.4％合并SCC，部分病例因此需要临时更改手术方案。 尽管如此，仍有部分SCC未能得到及时诊断。根据何建军的研究[1]，SCC术前纤维结肠镜诊断率55.2％，术中探查诊断率37.5％，术后标本诊断率15.7％；MCC术前纤维结肠镜诊断率94.8％。造成SCC漏诊原因可能在于：(1)结肠远端癌造成肠腔狭窄，使肠镜及钡剂通过困难，梗阻近端病灶不能发现；(2)临床医师经验不足，满足于一处病灶的发现，未对全结直肠进行详细检查，忽视了其并发结肠癌的可能性[13]。因此，临床医师应对SCC有充分的认识，结合其它检查手段如超声及CT检查以提高术前诊断率。 3 外科治疗 MCC与单发结直肠癌在治疗原则上无明显差异，在达到肿瘤根治的前提下保留尽可能多的结直肠肠管，尤其是保留回盲瓣及肛门括约肌的正常功能，并做相应区域的淋巴结清扫。与病理科医师充分合作，争取于术前获得明确的病理诊断，对无明确转移征象的病人采取积极手术治疗。 关于SCC 的外科治疗还存在一定分歧，目前主流[12,14～16]认为应常规全结肠或次全结肠切除，特别是对合并结直肠腺瘤的患者，以避免MCC的发生。对于局限于同一肠段的SCC，可以行标准的根治术或扩大范