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女性盆底吊带重建术的术中风险_临床医学论文 女性盆底吊带重建术的术中风险_临床医学论文 作者：艾贵海，李怀芳，童晓文 【摘要】 女性盆底吊带重建术是以盆底整体理论为依据, 利用特殊手术器械放置吊带的微创手术, 具有微创、手术时间短、术后疼痛少、恢复快等优点; 然而, 各种吊带重建术均为盲针穿刺, 穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成, 有术中损伤重要血管、神经及脏器的可能。为了让临床手术医生更全面地了解盆底吊带重建术相关的手术并发症, 避免不必要的术中损伤, 现就女性盆底吊带重建术相关的术中风险做一综述。 【关键词】 盆底吊带重建术; 风险 　女性盆底功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），是中老年女性常见的疾病，其发病率约为40％，严重影响患者的身心健康和生活质量，被人们称为“社交癌”。目前，盆底功能障碍性疾病的主要手术方式是吊带重建术，而各种吊带重建术均为盲针穿刺，穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成，有术中损伤重要血管、神经及脏器的可能。为了让临床手术医生更全面地了解盆底吊带重建术相关的手术并发症，避免不必要的术中损伤，现就女性盆底吊带重建术相关的术中风险综述如下。 1 经阴道无张力 　　尿道中段吊带术（tension free vaginal tape，TVT）的术中风险1996年，Ulmsten等在一系列实验研究的基础上，创建了TVT术，该手术应用聚丙烯网片重建尿道的支持结构，具有手术方法简单、时间短、恢复快、可以同时进行阴道壁修补的优点。由于TVT术的远期治愈率超过85%，治疗效果理想，导致应用这一术式治疗SUI的数量急剧增加［1］，但是其仍存在一些术中风险。 1.1 TVT术与膀胱损伤 膀胱穿孔是TVT术最常见的术中并发症。Groutz等［2］报道：由不熟练医生进行TVT术时，有17%的膀胱穿孔率；而Wang等［3］的一项调查显示，在一个经常进行TVT术的妇科泌尿中心，由有经验的医生进行手术，膀胱穿孔率仅为4%，并且可采取重新穿刺及膀胱引流的方法得到治愈，因此认为膀胱穿孔的概率与手术医生的熟练程度相关，TVT术只能由熟练医生进行。此外，一项随机对照临床试验对经耻骨弓上吊带术（suprapubic arch sling，SPARC）和TVT术的安全性和有效性进行比较，结果得出，二者在围术期并发症方面没有统计学差异，而相对高的膀胱穿孔率（24%）被归因于术中局部麻醉而没有采用阻滞麻醉，并认为阻滞麻醉时进行的膀胱周围组织的水分离可以降低膀胱穿孔的几率［4］。通常情况下，术中膀胱镜检查发现穿孔并重新穿刺，术后膀胱引流可以使膀胱很好地愈合，但是小的膀胱穿孔隐藏在膀胱壁的皱褶中，且左右膀胱尿道结合部侧方为70°膀胱镜的“盲区”，这一部位的损伤需要180°可弯曲膀胱镜才能观察到，故小的膀胱穿孔很可能被遗漏，需要术后开腹拆除吊带。Buchsbaum等［5］报道了1例隐性膀胱损伤的患者，该患者既往有子宫切除病史，术中膀胱镜检无异常，但术后腹部切口有清亮液体流出，膀胱灌流实验证实了膀胱损伤，分析可能是由于TVT穿刺针与聚丙烯吊带连接处的粗糙边缘造成的，并且得出，术中弧形穿刺针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道的位置，可以降低膀胱损伤的几率。 1.2 TVT术与血管损伤 TVT术出血几率为1.2%～1.9%，包括严重的血管损伤，如腹壁下、闭孔、骼外血管的损伤。Kuwa等［6］对芬兰全国1 455例TVT术的总结发现，TVT术中出血超过200 ml的几率为1.9%，包括1例出血2 510 ml需要输血及阴道填塞等治疗；大血管损伤的几率为0.07%，为腹壁下动脉损伤，采用手术结扎止血；耻骨后血肿的发生率为1.9%，直径3～10 cm，3例进行穿刺引流，2例手术清除，18例未经处理自行吸收。Flock等［7］描述了336例TVT术中与手术相关的出血并发症，尽管作者不能明确任何特定危险因素，但他们指出为了避免膀胱穿孔将TVT穿刺针紧贴耻骨联合将可能导致血管损伤几率的增加，并且在出血较多的TVT术中放置引流将有助于预防耻骨后血肿的形成。此外，Zorn等［8］报道了1例患者行TVT术后，发现耻骨后的巨大血肿可以导致闭孔动脉的栓塞，并且这一结论得到术中血管造影术的证实。 1.3 TVT术与闭孔神经损伤 闭孔神经损伤是TVT术中少见但严重的并发症。Karram等［9］在对350例TVT术的调查中发现，由于穿刺方向过偏而导致3例（0.9%）闭孔神经损伤。最近，Agostini等［10］对法国2002年6月～2003年6月的12 280例TVT术的患者进行调查，结果也发现1例闭孔神经损伤。以上研究