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产科血液保护法进展_临床医学论文 产科血液保护法进展_临床医学论文 作者：盖亚宁，张学莲，刘红娟 【关键词】 产科 ［关键词］ 产科；血液保护法；进展 Key words: Obstetrics; Blood protection method; Progression 在发展中国家出血仍是威胁产妇生命的重要因素。产科大出血是导致产妇死亡的重要原因之一，1994年至1996年联合国关于产妇死亡的报道中认为，在引起产妇死亡的原因中大出血占第三位，死亡率约为5．5/100 万［1］，3 a共有12例产妇死亡，分别为胎盘早剥4例，前置胎盘3例，产后出血5例。由于无法预测产科大出血的发生，也无相应的准备措施，一旦发生常常需要输注大量的同型异体血制品进行治疗。据统计分娩产妇需要输血者经阴分娩约为1％~3％，剖宫产约为3％~5％［2］，随着人类免疫缺陷病毒和其他类型肝炎病毒的发现和人们对其危害性认识的加深，医务人员和公众对输血的关注与日俱增。本文对血液保护在产科的应用加以回顾，包括自体输血、R．Farragher和S．DattaRecent提倡产科使用预存式自体输血、急性血液稀释、术中血液回输和使用红细胞生成素。 1 预存式自体输血 1. 1 预存式自体输血 择期手术估计需输血的病人在术前7 d~21 d，采血1单元~3单元(每单元400 ml)，以备术中或术后使用，每次采血1单元间隔7 d，枸橼酸-葡萄糖(ACD)保养液可保存21 d。若采用枸橼酸-磷酸-腺嘌呤(CPDA)保养液可保存30 d~35 d。红细胞冰冻保存，需要时解冻，保存期可达10 a。 1．2 预存式自体输血的优点 自体输血的主要优点是避免了输同型异体血的并发症，如感染、输血反应和免疫抑制。手术前自体采血可刺激内源性红细胞的生成。冰冻红细胞可长期保存，对有不寻常抗体者大为有用。 1.3 预存式自体输血在产科的可行性 对于择期手术，预存式自体输血是一种很好的血液保护法。这种方法在产科病人中使用的安全性已在很多报道中得到证明。对于确认前置胎盘妊娠需择期分娩或/和血型罕见的产妇，预存式自体输血是最佳选择。我国汉族人群中，Rh(D)阴性血型所占比例较低，约为0．34％，因此在抢救或手术中难以及时找到同型血源。由于人们对输注同型异体血所带来的各种危险有了更多的认识，使得自身输血为许多择期手术的患者所接受。对于孕妇能否自身献血。Krugkallt［3］认为妊娠末3个月的孕妇进行自身献血并没有问题，对其生理影响极小。由于妊娠期有母体血容量及红细胞增多的生理改变，红细胞压积正常的孕妇可以耐受失血1 000 ml~1 500 ml而不至于对胎儿造成威胁。对于计划剖宫产而有可能需要输血的孕妇，最好能储备自身血，以防止出血过量，特别是前置胎盘等。Droste等［4］报道，在采集450 ml血液前后分别监测产妇的心排血量、总外周血管阻力和胎儿脐动脉收缩或舒张的频率，结果发现对产妇和胎儿均无显著影响。美国血液组织制定了预存式自体输血的标准为HGB≥110 g/L，Hct≥33％，对生理性贫血和缺铁性贫血的产妇排除在外。许多医生认为预存式自体输血的血红蛋白标准是100 g/L，但有许多报道要求红细胞压积必须高于34％。 1．4 预存式自体输血的局限性 主要缺点是此项操作需要提前准备和计划好，因而不适用于急性失血。并且很多产妇不需要输血。Andres等［5］认为产后大出血和输血可能性不大的产妇，如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠，并不一定需要输血。很多预存自体血的病人也不一定需要输血。他们回顾了251例伴有出血危险不高的病人的研究，Andres等［5］发现只有1．6％的病人需要输血，并且输血病人中有92％的人输了一个单位以上的同型异体血。同样，因无法预知分娩时间，也限制了预存式自体输血的广泛应用。除此之外，预存式自体输血仍被怀疑有细菌污染和配血错误的可能。然而，如果产妇在分娩中出血的可能性较大时，预存式自体输血是较有意义的。 2 急性血液稀释(Acute Normovolemic Hemodlution，ANH) 2．1 急性血液稀释的方法 ANH是指为维持和稳定血容量，在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法［6］。采血量与所用液体量的比例，晶体液为1∶3，胶体液为1∶1，晶体与胶体合用为1∶2。晶体液一般用平衡电解质溶液，胶体可用比较理想的明胶制品，常用的有血定安、血代和贺斯。 2．2 急性血液稀释的安全性 ANH后，血液稀释，Hct可降至25％~30％，血氧含量下降，但P50增高和氧离曲线右移有利于组织摄取氧［7］。同时由于Hct的降低使血液的黏滞度下降，改变了微循环，并增加了每搏量和心排血量，因此，组织并无缺氧的危险［8］。理论上ANH血液稀释后，凝血因子因稀