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持续质量改进在口服给药安全管理中的应用 福建医科大学附属漳州市医院老年病房 陈丽雪 林英 363000 摘要 目的：避免分发口服药中发生护理差错, 持续改进护理质量, 保证患者安全。方法: 成立科室护理质量控制小组，运用持续质量改进的方法, 通过收集资料、找出存在的问题, 集体分析问题产生的原因, 制定相应的质量改进方案，并评价整改效果。结果:保证了患者的口服用药安全,提高了护理质量。结论: 持续质量改进保证了分发口服药的安全, 控制了护理缺陷，有效预防差错事故的发生，提高了科室整体护理质量，取得了良好的效果。 关键词 口服, 药物，持续质量改进，管理 Continous quality improving in safety management during distributing oral drug CHEN Li-xue，LIN Ying 【Abstract】Objectiveo avoid nursing error in distributing oral drug, improve quality of care, and guarantee patient safety.Methods To establish quality control team in division, apply continous quality improving, collect record and find existent problem, analyze reason grouply, formulate commensurate project to improve quality and appraise reformed effect. Results Guarantee and improve quality of care.Conclusion Continous quality improving guarantee patient safety in distributing oral drug, control nursing defect, effectively prevent accident occurrence, elevate division quality of care, and acquire satisfactory result. 【Key words】oral drugontinous quality improving，management ?? 内科干部病房的服务对象主要是老年患者，老年患者合并症多，需要应用的药物种类纷繁复杂、用药时间要求多样，如用药过多或剂量不当，加上老年人各器官功能逐步障碍本身对药物的反应很容易发生药物毒性反应，甚至因药物反应而加重病情，或使健康受到威胁2009.10- 2010.10 我科采用持续质量改进的方法控制分发口服药中的护理缺陷, 有效预防差错事故的发生，取得了良好的效果。 1 ?? 方法 1.1 设置科室护理质量控制小组：要想使跨上新台阶，让一线投身到质量改进中来才是上策[1]。全科室每月召开护理质量控制会一次，围绕分发口服药中发现的问题, 讨论如何改变不合理的工作方法，持续改进以提高护理质量。 1.2 ①护士方面:药物漏发、剂量错发、药物错发、患者身份识别错误等；②患者方面:漏服、多服（如需一日分次口服的却一次全部服下）、错服（饭前饭后口服顺序颠倒）等。 1.3 经过集体讨论，利用鱼骨图进行口服给药错误的要因分析。详见图1。 作者单位: 363000，福建医科大学附属漳州市医院 内科干部病房 通讯作者：陈丽雪，E-mail：fs22you2@163.com 陈丽雪：女，1975年，大专，护师，E-mail：fs22you2@163.com 图1 分发口服药中发现的问题原因分析鱼骨图 图1 1.4 制定持续质量改进方案[2] 结合我院实际情况制定我科口服给药的详细工作流程，要求每个护士熟记流程的内容，尽量消除护理安全隐患，达到口服给药中发生护理差错率为0；在新的工作流程下若有新的问题，再次经全科护理质量控制会持续改进，不断修改，评估效果；期间由科室护理质量控制小组监督，并每2周召开护理质量小组控制会一次。具体以每月为计算单位时间，统计全月发药总例数，差错例数、原因由当事人填写，不予惩罚，科室护理质量控制小组每月统计，并计算差错例数占全月发药总例数的百分比，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正 [3]。 1.4.1 提高护士素质[4]：①通过安全文化的宣传和教育，使全科护士逐渐树立正确的安全意识，构建一个给药安全的氛围；②强化核对意识，将“你做好三查七对了吗”？用红色字体制作警示标志张贴于治疗室、查对本封面；③让责任