泰州市药品零售企业.doc

泰州市药品零售企业 筹 建 申 请 表 ? ? ?? ?? 拟办企业名称： 申请人： 泰州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人填写表1、药监部门填写表2。 2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。 3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。 4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 泰州市药品零售企业筹建申请表 提交日期： 年 月 日 提交人： 联系电话： 投资单位或 投资人全称 拟办企业名称 拟开办企业类别 单体药店（ ） 零售连锁总部（ ） 零售连锁直营店（ ） 零售连锁加盟店 （ ） 法定代表人 学历 职称 执业资格 企业负责人 学历 职称 执业资格 质量（管理）负责人 学历 职称 执业资格 质量管理机构负责人（零售连锁总部填写） 学历 职称 执业资格 从事药品经营质量管理工作年限 其它药学技术人员 学历 职称 学历 职称 学历 职称 学历 职称 拟申请经营范围 中药饮片（ ）中成药 （ ）化学药制剂（ ）抗生素（ ）生化药品（ ）生物制品（限口服活菌制剂）（ ） 拟经营地址 面积 拟配备的 设施设备 药品仓库（配送中心）地址（零售连锁总部填写） 面积 拟配备的设施设备 注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、企业类别、经营范围请在“（ ）”内打“√”选择；3、其它药学技术人员根据自身情况填写，可增加栏数。 表2： 接收人 接收日期 审查机构意见 经办人： 年 月 日 处（科）室负责人： 年 月 日 局务会讨论意见（仅限重大事项） 讨论结论： 与会领导签字： 年 月 日 审批（签发）意见 分管领导： 年 月 日