福建省乙类大型医用设备.doc

福建省乙类大型医用设备 更新申请表 设 备 名 称 医疗机构名称 填 报 日 期 填 表 说 明 1. 凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2. “日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3. “配置许可证号”指原颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4. “出厂时间”指具体生产时间。 5. “配置时间”指设备具体到货时间。 6. “使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。 7. “更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 8. “对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9. 本表一式两份。医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 开放床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、更新设备情况 设备全称 设备型号 配置许可证号 出厂时间 配置时间 使用情况 （包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等） 更新理由 （可另附加页 说明） 对拟更新设备的处理意见 拟新装备设备型号及有关情况 资金来源 现有设备情况 三、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　 四、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 五、设区市卫生行政部门意见 　　　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日 六、省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日  — 24 — — 11 —