特种劳动防护用品安全标志申请书.docVIP

附件3 档案编号 特种劳动防护用品安全标志申请书 申请单位 （盖章） 填写日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局　监制 填 表 说 明 1.申请书应用A4纸打印,并装订成册。字迹要工整,内容须完整准确。 2.申请单位应如实填报相关内容,填写申请单位名称应与申请单位公章一致。 3.申请书首页的档案编号由管理中心填写。 4.基本情况表(一),如申请单位持《营业执照》申请的，需填写其上级法人单位情况栏。 5.申请单位简介（二），填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。 6.企业基本状况表（三），所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。 7. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式： 地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码: 100029 联系电话: (01064941337传 真: （01064946128 网 址: (国家安全生产监督管理总局) (中国安全生产科学研究院) E-mail: la@ 一、基本情况表 申请单位名称 法定代表人 职务 联 系 人 联系电话 营业执照注册号 营业执照注册日期 注册资金（万元） 注册商标 经济性质 邮政编码 电子邮件地址 注册地址 生产地址 产品名称 型号规格 标准编号 法人单位名称 法人单位签署意见 年 月 日(盖章) 法人营业执照注册号 联系电话 法定代表人姓名 经济性质 注册资金 二、申请单位简介 三、企业基本状况表 企业名称 企业开工年份 企业人员统计数 职工总数 管理 人员 技术 人员 其中： 检验人员 工 人 备 注 高 级 工程师 工程师 助 理 工程师 技术员 占地面积M2 建筑面积M2 生产面积M2 设 备 数 （台） 生产设备总台数 设备完好率（%） 通用设备 专用设备 年 份 年 年 年 近三年总产值（万元） 四、产品近三年销售情况表 年 份 产品名称 型 号 规 格 内销数量（件） 出口数量（件） 出 厂 价 国内销价 （人民币：元） 国外销价 （美元） 五、主要生产设备表 序号 设备名称 型号规格 数量（台） 生产厂家 进厂日期 完好状况 备 注 六、主要工艺装备表 序号 工艺装备名称 数量（件、套） 用 途 完成日期 技术状况 备 注 注：工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。 七、主要检测设备、仪器及器具表 序号 名 称 型号规格 数量（台、套） 生产厂 精度等级 完好状况 备 注 八、出厂自验合格率和批次检验合格率汇总表 产品名称： 型号： 标准代号： 出 厂 自 验 批 次 检 验 备注 自 检 日 期 自检组或批 合格 组批 不合格组 批 组批合格率（%） 不合格项 目 月份 批次 合格 批次 不合格 批 次 批次合格率（%）