肝癌的非手术治疗.pdfVIP

．82． ‘专题报告 肝癌的非手术治疗 复旦大学肝癌研究所、中山医院、上海市肝脏肿瘤临床医学中心(200032-)叶胜龙 肝癌患者病情复杂，宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳方案。治疗方法 的选择应依据肿瘤的大小和数目、肿瘤侵袭的部位和范围、静脉癌栓和远处转移情况、患者肝功能代偿程度以 及全身状况(年龄、心肺功能、糖尿病、其他脏器病变等)而全面衡量决定。近年来，以外科治疗为中心与各 种非手术治疗方法优化组合的综合治疗I；I益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。肝癌的非手术治疗包括 局部治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗和中医中药治疗等方面。肝癌的局部治疗一般指影像学导引下的介 入治疗，根据其导引方法的不同，又可分为放射介入和超声介入治疗。 一、放射介入治疗 肝癌的放射介入通常指肝动脉化疗栓塞(TACE)，主要适用于不能切除的肝癌，特别是以右叶为主，或术后 复发而无法手术切除者。肝动脉化疗通常为多种药物联合应用。肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，近 年无水乙醇、不锈钢圈、带药微球(囊)、放射性微球等也已应用于临床。栓塞治疗应重视超选择至供养肿瘤的 靶动脉(肝动脉分支或肝段动脉支)，使肿瘤栓塞更彻底而肝功能受损更轻。 对于不能根治切除的肝癌，首选的非手术治疗方法即为TACE。经多次治疗(通常2～4次)后，如肿瘤明 显缩小，应积极争取及时手术切除，使患者获得根治的机会。化疗栓塞后手术切除的肿瘤组织虽大部分坏死，但 仍有癌细胞存活，如不及时手术切除，则有可能延误根治性治疗时机。一般认为，对于可一期根治性切除的肝 癌，特别是直径小于5cm单个结节的肿瘤，宜积极予以及时手术切除，可不考虑术前应用TACE。而对于肿瘤 cm)及多个结节的肝癌，往往包膜已不完整，多有肝内播散及门静脉癌栓存在，一期切 较大(一般直径大于8 除常难彻底清除肿瘤，而肝切除的刺激又可改变残癌的细胞周期动力学，使其增殖速度显著增快，加速残癌的 播散和转移。这类“根治性”切除大多为姑息性切除。根据我所资料，对于这类肝癌采用非切除的外科治疗(如 肝动脉结扎加插管化疗，术中激光、冷冻或微波治疗)或非手术治疗(以TACE为首选)，使肿瘤明显缩小后再 行二期切除，其远期疗效优于一期姑息性切除。 鉴于肝癌存在多中心发生及高复发率，肝癌根治性切除术后采用积极的干预治疗预防术后复发是提高肝癌 疗效的重要手段。根据我们的体会，肝癌根治性切除术后可采用TACE及其综合应用预防复发。其主要作用是 进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低近期复发率。首次TACE可在术后4～6周进行，间隔2～4个月重 复。根据我所的资料，肝动脉造影可发现约16％的“根治性”切除术后仍有残癌存在，而姑息性切除术后残癌 难控制病灶的远处转移，且目前尚无证据表明可阻断肝癌的发生。为了达到长期防治的目的，需与其他治疗方 法特别是生物治疗联合应用，以期在肝癌切除术后充分调动机体的生物学抗肿瘤机制，消灭残存的肿瘤细胞，并 进一步阻断肝癌的复发。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例，TACE仍是首选的非手术治 疗方法之一。 二、超声介入治疗 超声介入治疗指超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗，包括经皮穿刺瘤内注射治疗(无水乙醇、乙酸、热盐 水或热蒸馏水等注射，以及门静脉穿刺治疗)和肿瘤间质毁损治疗(射频消融、微波固化、高强度聚焦超声、激 光热疗、冷冻治疗等方法)。主要适用于肝功能基本正常，无重要脏器器质性病变，无严重凝血障碍或出血倾向， 无明显黄疸、大量腹水、发热及远处转移，肿瘤直径小于5cm，结节数不超过3个的肝癌患者。 超声引导下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用。PEI的疗效取决于乙醇均匀浸润整个肿瘤 及注射量足够。对于直径≤3cm的原发性肝癌，因组织成分单一、结缔组织少，乙醇弥散完全，其疗效较好， 可与手术切除相近，部分病例可获根治效果。而3cm的肝癌疗效较差，对于组织质地较硬、存在纤维间隔或 第五届全国肝脏疾病临床暨中华肝脏病杂志成立十周年学术会议 ·83· 瘤内压力增高的肝癌，注入乙醇难以完全浸润，部分乙醇可溢出瘤外损害肝脏。大肝癌常有肿瘤包膜浸润或血 管侵犯，宜与其他疗法(TACE等)结合应用。 织内的纤维间隔而均匀弥散。其注射次数及注射总量均明显减少，疗效亦优于无水乙醇，惟局部疼痛较剧烈