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药品零售企业 《药品经营许可证》换证 申请资料 企业名称： 隶属单位： 经营方式： 填表日期：二〇 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局制 换证申报材料目录 《药品经营许可证》换证申请表 换证申报材料目录 药品零售企业换证书面申请书 药品零售企业换证申报材料受理审查表 换证药品零售企业基本情况表 换证企业经营周期情况审查 药品零售企业换证审批意见表 换证企业法定代表人工作简历 企业负责人工作简历 质量负责人（中、西药师）工作简历 11.驻店执业药师注册证、健康证原件（留存复印件） 12.药店设施、设备情况一览表 13.企业质量管理文件目录 14.营业场所房产证明及使用权证明复印件 15.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域） 16.药店地理位置示意图 17.《药品经营许可证》正、副本原件（正本复印件） 18.药店GSP认证证书原件（留存复印件） 19.申报资料真实性自我保证申明 药品零售企业换证申请书 重庆市食品药品监督管理局北碚区分局： XX公司（或负责人姓名）XX药店在XX地（注册地详细地址）开办（营业执照企业名称）的药品零售药店，《药品经营许可证》有效期届满，特申请换发《药品经营许可证》。该药店的法定代表人XXX、负责人XXX，质量负责人XXX，该药店换证后《药品经营许可证》经营范围为：XXXX、......（兼营家用医疗器械及6864、6826贴膏剂）。所报资料请予核查，并望批准。 申请人：XX连锁公司法定代表人 或单体药店负责人 二〇一一年Ｘ月ＸＸ日 药品零售企业换证申报资料受理审查表 名称 申请日期 地址 电 话 经营范围 营业面积 固定资产 药品 零售 企业 基本 情况 申报 药店经营面积（套内） 药品经营范围： 兼营其它： 药学技术人员：执业药师 人，药师 人，药士 人 设施设备： 电脑 台，软件名称： 小票机 台，冰箱（冰柜） 台 经办人： 药店负责人： 换证 申报 材料 审查 情况 《药品经营许可证》换证申请表 换证申报材料目录 药品零售企业换证书面申请书 药品零售企业换证申报材料受理审查表 换证药品零售企业基本情况表 换证企业经营周期情况审查 药品零售企业换证审批意见表 换证企业法定代表人工作简历 企业负责人工作简历 质量负责人（中、西药师）工作简历 药店设施、设备情况一览表 企业质量管理文件目录 营业场所房产证明及使用权证明复印件 药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局、标明实际尺寸及分类区域） 药店地理位置示意图 申报资料真实性自我保证申明 《药品经营许可证》正、副本原件 药店GSP认证证书原件、复印件（留存复印件） 驻店执业药师注册、健康证原件（留存复印件） 药店GSP认证证书原件（留存复印件） 《药品经营许可证》正副原件（留存本复印件） 受理 情况 受理通知书编号 受理人： 年 月 日 填写说明：此表除区、县食品药品监督管理部门审查意见外由企业填写，区、县食品药品监督管理部门审查意见由办公室填写受理意见。 换证药品零售企业基本情况表 企业名称 申办日期 地 址 邮政编码 药店性质 经营方式 电 话 法人代表 职 称 从事药品经营管理年限 企业负责人 职 称 从事药品经营管理年限 质量负责人 职 称 从事药品经营管理年限 经营范围 许可证编号 发证 机关 发证日期 从业 人员 人数 总 人数 执业 药师 其中药学技