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安宝营养保健 营养分析记录表 一般情况 姓名： 或单位名称： E-mail地址： 性别：男 女 一般情况 孕妇：早，中， 晚 乳母 年龄： 岁 月 民族： 居住： 省 市 区 体重： 公斤 身高： 厘米 体力劳动：轻，中，重 患有疾病的病名：只写一种主要的疾病，患有肥胖症者请填写《成人肥胖档案》或《儿童肥胖档案》 18岁以上及成人请填写《成人肥胖档案》， 成人肥胖档案 1）是否吃早饭:1. 每天都吃 2. 吃的时候多 3. 不吃的时候多 4. 基本不吃 2） 不吃早餐原因: 1.因起床晚 2.没有食欲 3.没有吃早饭习惯 4.怕胖 3）早餐:_____点_____分；午餐:_____点_____分；晚餐时间:_____点_____分 4）是否吃零食：1.每天吃 2. 1次/2-3天3. 1次/周 4.不吃 5）跟谁一起吃零食：1.自己 2.和家人 3.或自己，或和家里人一起 6）请选3种喜欢的零食： 1.膨化食品 2.巧克力 3.甜点心 4.米饼（如：雪饼） 5.面包 6. 派 7. 水果 7） 快餐（如：汉堡包、必胜客、肯德鸡 ） 1．每天吃 2. 1次/2-3天 3. 1次/周 4. 基本上不吃 8）晚上睡觉时间: ______点______分 9）室内、外活动时间: ______小时______分钟 10）每日看电视、录相及电脑所用时间:__小时__分钟 11） 现在是否参加体育运动训练班(如:游泳,足球, 棒球和排球等): 不参加 2.每周1-2次 3.每周3-4次 4. 每周5次以上 12）腰围： cm 臀围: cm 18岁一下儿童请填写，《儿童肥胖档案》 肥胖儿童档案 姓名： 性别： 男 女 出生 年 月 日年龄： 岁 出生地 省（市） 民族： 联系电话： 。 主述：肥胖 年 月 现病史： 一．儿童饮食情况: 1）是否吃早饭:1. 每天都吃 2. 吃的时候多 3. 不吃的时候多 4. 基本不吃 2） 不吃早餐原因: 1.因起床晚 2.没有食欲 3.没有吃早饭习惯 4.怕胖 3）早餐:_____点_____分；午餐:_____点_____分；晚餐时间:_____点_____分 4）是否吃零食：1.每天吃 2. 1次/2-3天3. 1次/周 4.不吃 5）跟谁一起吃零食：1.自己 2.和家人 3.或自己，或和家里人一起 6）请选3种喜欢的零食： 1.膨化食品 2.巧克力 3.甜点心 4.米饼（如：雪饼） 5.面包 6. 派 7. 水果 7） 快餐（如：汉堡包、必胜客、肯德鸡 ） 1．每天吃 2. 1次/2-3天 3. 1次/周 4. 基本上不吃 二．儿童活动情况: 8）每次学校路上孩子步行所用时间: _____小时_____分钟 9）晚上睡觉时间: ______点______分 10）室内、外活动时间: ______小时______分钟 11）每日看电视、录相及电脑所用时间:__小时__分钟 12） 现在是否参加体育运动训练班(如:游泳,足球, 棒球和排球等): 1.不参加 2.每周1-2次 3.每周3-4次 4. 每周5次以上 13）孩子学习成绩：上，中，下 三．家庭情况 : 14）是否有家族性疾病: 1.无 2.有糖尿病 3.有高血压病 4.有肥胖症 15）父亲_______岁,身高_________厘米,体重_________公斤 16）文化程度: 1.大专,大学及以上 2.中学 3.小学 4.文盲 17）是否经常运动: 1.不运动 2.1-2次/周 3.3-4次/周4. 5次以上/周 18）每天看电视时间:_____小时___分钟 19）认为孩子肥胖: 1.好 2.不好 20） 肥胖症的害处: 1.不知道 2. 有害心血管3. 有害心理发育 3. 有害性发育 21）母亲_______岁,身高_________厘米,体重_________公斤 22）文化程度: 1.大专,大学及以上 2.中学 3.小学 4.文盲 23）是否经常运动: 1.不运动 2.1-2次/周 3.3-4次/周4. 5次以上/周____运动 24）每天看电视时间:_____小时___分钟 25）认为孩子肥胖: 1.好 2.不好 26） 肥胖症的害处: 1.